Рак пищевода

Рак пищевода Опухоли органов брюшной полости

Рак пищевода — злокачественная опухоль, возникающая из плоского (в нижней трети возможна из железистого) эпителия слизистой оболочки пищевода.

Этиология и патогенез

Риск возникновения плоскоклеточного рака пищевода в 5—10 раз выше у курильщиков по сравнению с некурящими. Курение сопровождается повышением риска аденокарциномы пищевода в меньшей степени, чем плоскоклеточного рака. У курильщиков, злоупотребляющих алкоголем, риск рака пищевода возрастает в 100 раз.

Выделяют несколько предраковых состояний пищевода:

  • Тилоз (неэпидермолитическая пальмоплантарная кератодермия — редкое наследственное заболевание) передаётся по аутосомно-доминантному типу и характеризуется гиперкератозом ладоней и стоп, а также папилломами пищевода. На фоне тилоза отмечают атипичный плоский эпителий и воспалительные процессы, приводящие к раку пищевода.
  • Синдром Пламмера-Винсона характеризуется железодефицитной анемией, глосситом, спленомегалией. Приблизительно у 10% таких больных возникает рак пищевода или нижней трети глотки.
  • Химические ожоги пищевода, вызывающие стриктуры, могут приводить к раку пищевода даже через десятки лет. Большинство таких новообразований локализуется в средней трети пищевода.
  • При ахалазии происходят нарушения нормальной моторики пищевода, возникает патологический спазм нижнего пищеводного сфинктера. У лиц с подобной патологией риск рака повышен в 16- 30 раз.
  • Большинство случаев аденокарциномы пищевода возникает на фоне пищевода Барретта. Это заболевание проявляется формированием цилиндрического эпителия в дистальных отделах пищевода. Цилиндрический метаплазированный эпителий кишечного типа имеет протяжённость как минимум 3 см. Пищевод Барретта выявляют в 0,45-2,2% случаев при эзофагогастроскопии и в 10—20% случаев при эндоскопическом исследовании по поводу гастроэзофагеального рефлюкса. На фоне пищевода Барретта риск аденокарциномы пищевода в 40 раз выше.

Клиническая картина

Чаще отмечают смешанные формы роста рака пищевода, при которых обнаруживают элементы как экзофитного, так и эндофитного типа роста с ранним распадом опухоли и образованием изъязвления. Иногда рак пищевода может иметь мультицентричный характер роста.

К общим симптомам относят слабость, утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, ухудшение или потерю аппетита, похудание, анемию, повышение температуры тела. Наиболее частым местным симптомом бывает дисфагия от чувства «царапанья» за грудиной, «прилипания» пищи к пищеводу, неловкости при глотании пищи до полного нарушения проходимости пищевода. Чаще под термином дисфагия понимают постоянные затруднения прохождения пищи по пищеводу. Этот признак наблюдают у 75% больных.

При небольших опухолях стенки пищевода на уровне поражения в силу своей эластичности способны растягиваться и беспрепятственно пропускать пищевой комок в нижележащие отделы. Считают, что для появления дисфагии должно быть поражено 75% окружности органа. Второй по частоте симптом — похудание — обнаруживают приблизительно у 60% пациентов, и оно сопровождает в большинстве случаев дисфагию.

Боли возникают у 20% больных и могут быть самостоятельными или связанными с приёмом пищи, иметь постоянный или периодический характер. Боль, как правило, локализуется чаще за грудиной или в подложечной области. Наличие болей в межлопаточной области может свидетельствовать о прорастании опухоли за пределы пищевода или о её выраженном «мягкотканном» (параэзофагсальном) компоненте.

Первичный очаг, как правило, не достигает большой величины, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями пищевода. Известна особенность опухолей нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода расти в большей степени вверх по пищеводу, чем вниз, в сторону желудка. Наибольшую опасность при выходе опухолевого роста за пределы стенки пищевода представляют опухоли среднегрудного отдела, что объясняют близостью трахеи, бронхов, сосудов корня лёгкого, дуги и нисходящего отдела аорты, верхней полой и непарной вен в связи с угрозой прорастания опухоли в эти органы.

В первую очередь опухоль метастазирует в околопищеводные лимфатические узлы.

Диагностика

Рак пищевода следует подозревать у любого больного с дисфагией. Обследование начинают с определения наличия вышеописанных симптомов и факторов риска (курение, алкоголь). Кроме того, при осмотре больного необходимо оценить состояние кожных покровов (их цвет, тургор и другие характеристики), выраженность подкожной клетчатки, наличие или отсутствие боли при пальпации в подложечной области и правом подреберье, состояние шейных, надключичных и подмышечных лимфатических узлов.

К основным рентгенологическим симптомам рака пищевода относят ригидность стенок и нарушение рельефа слизистой оболочки в зоне поражения, «дефект наполнения», сужение просвета органа и супрастенотическое расширение. Рентгенологическая диагностика распространённого рака пищевода, как правило, затруднений не вызывает. Сложнее обнаружить опухоли малой распространённости с инфильтрацией только слизистой оболочки, иногда и подслизистого слоя органа. В этих случаях правильный диагноз можно установить только эндоскопически.

КТ проводят с целью уточнения глубины опухолевой инфильтрации стенки пищевода, определения выхода опухоли за пределы пищевода, прорастания её в соседние органы, а также для выявления метастатического поражения лимфатических узлов в средостении. КТ позволяет точнее оценить критерий Т и степень поражения трахеи.

Лечение рака пищевода

Цели лечения. Радикальное удаление поражённого пищевода с лимфодиссекцией двух или трёх региональных зон. Планирование лечения следует проводить с участием радиологов и химиотерапевтов. Паллиативное лечение направлено на улучшение прохождения пищи по пищеводу и профилактику осложнений роста опухоли.

Немедикаментозное лечение. Плоскоклеточный рак обладает весьма высокой радиочувствительностью, и поэтому облучение может быть потенциально радикальным. Однако на практике возникает ряд труднопреодолимых проблем. Опухоль расположена очень глубоко, соседствует с крупными сосудами и бронхами. Облучение регионарных зон связано с повреждением жизненно важных чувствительных к ионизирующей радиации структур (лёгкие, миокард). Даже при использовании современной ротационной радиотерапевтической аппаратуры могут возникать тяжёлые осложнения. Как правило, у большинства больных удаётся купировать тягостные симптомы дисфагии. Однако пациенты довольно быстро погибают от прогрессирования опухоли. Паллиативный эффект может длиться несколько месяцев.

Лучевая терапия по радикальной программе в качестве самостоятельного метода возможна только при I стадии рака, обычно у неоперабельных больных. Чаще назначают телегамматерапию, тормозное излучение и быстрые электроны. Суммарная доза достигает 60—70 Гр. Внутриполостное облучение осуществляют путём введения радиоактивных источников в просвет специального зонда (эндостата), устанавливаемого в просвет пищевода на уровне расположения опухоли.

Большинство больных раком пищевода обращаются с выраженным нарушением питания, гипопротеинемией, обезвоживанием, поэтому до операции кроме лечения сопутствующей патологии необходима специальная подготовка. Полноценное питание через рот жидкой пищей необходимо обеспечить в первую очередь. Дополнительно в/в назначают различные аминокислоты, жиры, углеводы, кристаллоидные растворы, компоненты крови, витамины.

Хирургическое лечение оправдано только при распространённости рака в пределах Т1— Т2. а регионарное метастазирование отмечают только в пределах одного лимфатического коллектора (Nla). В настоящее время большинство торакальных и абдоминальных хирургов практически всегда проводят одноэтапные операции. Максимальную безопасность обеспечивают адекватным доступом и формированием надёжных анастомозов современным шовным материалом.

Радикальной считают резекцию, проводимую с удалением не менее 8 см непоражённого пищевода выше и 5 см ниже видимой границы опухоли. Хирургическое лечение рака пищевода включает лечебный, восстановительный и реабилитационный этапы. Чаще операцию начинают с диагностического абдоминального этапа.

При локализации опухоли в нижней и средней трети органа производят субтотальную резекцию с внутриплевральным анастомозом (операцию типа Льюиса) или экстирпацию грудного отдела пищевода с формированием анастомоза на шее.

Прогноз

Летальность после радикальных и паллиативных резекций пищевода за последнее десятилетие снизилась до 2—3%. 5-летняя выживаемость больных, которым проведена радикальная операция, составляет около 35-40%.

Послеоперационная лучевая терапия снижает частоту локальных рецидивов после радикальных операций с 35 до 20%, однако выживаемость практически не увеличивается. Сочетание операции с облучением может быть источником специфических осложнений (кровотечение из трансплантата, лучевой фиброз лёгких). Проведение послеоперационной химиотерапии даёт обнадёживающие результаты при аденокарциноме желудка.

Комбинированное лечение показано при раке пищевода II b—III стадии. Оно включает предоперационную химиолучевую терапию в сочетании с хирургическим лечением либо хирургическое лечение с послеоперационной лучевой терапии. Пациентам с IV стадией рака проводится паллиативное химиолучевое и симптоматическое лечение.

У значительного контингента больных раком пищевода ощутимое сокращение длительности жизни обусловлено алиментарной дистрофией, которая может быть связана не только с тяжёлой дисфагией, но и с анорексией.
Прогноз

Рак пищевода в большинстве случаев относительно медленно прогрессирует. Смертность в течение первого года после подтверждения диагноза рака пищевода одна из самых высоких среди всех онкологических заболеваний. Средняя продолжительность жизни больных с III стадией заболевания без лечения не превышает 5—8 мес с момента подтверждения диагноза. При ранних стадиях некоторые больные живут до 6 лет без специального лечения, но это казуистические случаи.

После радикального лечения при I стадии рака пищевода 5-летняя выживаемость составляет более 90%, при II стадии — 50%, при III стадии — около 10%. При поражении регионарных лимфатических узлов прогноз значительно ухудшается. При распространённости N1 5-летняя выживаемость не превышает 18—20%, в то время как при отсутствии метастазов до 66% больных после радикального лечения имеют шанс прожить более 5 лет.

Оцените статью
Добавить комментарий