Рак молочной железы (рак груди)

Лечение рака груди Опухоли визуальной локализации

Рак груди — злокачественное новообразование, развивающееся из клеток эпителия протоков и/или долек паренхимы молочной железы.

Содержание
  1. Эпидемиология
  2. Этиология и патогенез
  3. Генетические факторы
  4. Гормональное влияние
  5. Клиническая картина (проявления) рака груди
  6. Узловая форма
  7. Отёчная форма
  8. Рожистоподобный рак груди
  9. Маститоподобная форма
  10. Рак соска (рак Педжета)
  11. Скрытый (оккультный) рак молочной железы
  12. Диагностика рака груди
  13. МРТ молочных желез
  14. Ультразвуковое исследование
  15. Маммография
  16. Тонкоигольная аспирационная биопсия
  17. Цитологическое и иммуноцитологическое исследование
  18. Гистологическое и гистохимическое исследование (иммуногистохимия)
  19. Лечение рака молочной железы: основные методы
  20. Хирургическое лечение
  21. Мастэктомия
  22. Органосохраняющие резекции
  23. Реконструктивные операции при раке молочной железы
  24. Радикальная секторальная резекция
  25. Подмышечная лимфодиссекция
  26. Химиотерапия
  27. Гормонотерапия рака молочной железы
  28. Антагонисты эстрогенов
  29. Лучевое лечение рака груди
  30. Подходы к лечению  ранних стадий рака молочной железы
  31. НЕИНВАЗИВНЫЙ ПРОТОКОВЫЙ РАК (IN SITU)
  32. НЕИНВАЗИВНЫЙ ДОЛЬКОВЫЙ РАК (IN SITU)
  33. РАННИЙ РАК (T1-2N0M0)
  34. ПЕРВИЧНО-РЕЗЕКТАБЕЛЬНЫЙ РАК С ПОРАЖЕНИЕМ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ(T1-2N1M0)

Эпидемиология

Самые высокие стандартизованные показатели заболеваемости зарегистрированы в США, где рак молочной железы в 2005 г. составил 32% от всех впервые диагностированных случаев рака у женщин. Заболеваемость раком молочной железы увеличивается с возрастом, начиная с 40 и достигая пика в 60-65 лет.

Этиология и патогенез

Генетические факторы

Доказана наследственная предрасположенность к раку молочной железы. Исходя из этого, выделяют:

  • спорадический рак (около 68%); нет случаев рака молочной железы у обоих родителей в 2 поколениях;
  • семейный рак молочной железы (около 23%). Отмечают случаи рака молочной железы у одного или нескольких кровных родственников;
  • генетическое предрасположение к раку в результате наличия мутаций генов BRCA1/BRCA2 (около 9%).

Гормональное влияние

Гормоны играют важную роль в развитии функционировании молочной железы. Развитие ткани молочной железы начинается с появлением менструального цикла, а окончательная дифференцировка ткани происходит во время беременности, поэтому считают, что между этими событиями воздействие на ткань железы различных факторов (радиация, эстрогены) может оказывать наиболее повреждающее действие.

Рак молочной железы: фото пораженного органа
Рак молочной железы: фото пораженного органа

Клиническая картина (проявления) рака груди

Узловая форма

Локальный рост в виде узла встречают наиболее часто. Пальпаторно выявляют плотное, округлое, бугристое безболезненное образование с нечёткими контурами, нередко ограниченно подвижное из-за инфильтрации окружающих тканей. В случае расположения под соском и малых размерах опухоли первыми симптомами могут быть отклонение соска в сторону, его фиксация или втяжение. Иногда над опухолевым узлом происходит фиксация кожи (симптом площадки) или её втяжение (симптом умбиликации). Указанные явления происходят за счёт вовлечения в процесс связок Купера. Лимфатический отёк кожи («лимонная корка») — поздний симптом заболевания.

Увеличение или уплотнение подмышечных лимфатических узлов даже при небольшой подвижной опухоли с чёткими контурами должно вызвать подозрение на рак молочной железы.

При УЗИ характерно превышение высоты образования над шириной, неровные края, наличие акустической тени, неоднородная внутренняя структура. При маммографии выявляют солидное образование с неровными, лучистыми краями, часто содержащее микрокальцинаты.

Отёчная форма

Отёчную форму характеризует диффузное утолщение и гиперемия кожи. Эхографическим признаком отёка железы может быть утолщение кожи. Рентгенологически можно определить опухолевый узел и типичные изменения мягких тканей в виде поперечной тяжистости, скоплений микрокальцинатов. Если при биопсии кожи выявляют раковые эмболы и отсутствует локализованная опухолевая масса, то при клинической классификации применяют категорию T4d (воспалительный рак), а при наличии опухоли, отёка железы и отсутствии раковых эмболов в коже — T4b.

Рожистоподобный рак груди

Эту форму рака молочной железы сопровождает выраженная гиперемия кожи с неровными языкообразными краями, внешне напоминающими рожистое воспаление. Гиперемия может распространяться на грудную стенку. Чаше всего заболевание протекает остро, с высокой (до 40 °С) температурой тела. Течение злокачественное, опухоль быстро метастазирует в лимфатические узлы и отдалённые органы.

Маститоподобная форма

Молочная железа увеличена в объёме за счёт быстро растущей опухоли без чётких контуров. Кожа железы над опухолью покрыта розовыми пятнами (раковый лимфангит) или гиперемирована. В глубине пальпируют инфильтрат без признаков размягчения. Железа ограничена в подвижности. Часто наблюдают повышение температуры тела, хотя и не обязательно до высоких цифр. Не бывает лейкоцитоза. При тонкоигольной аспирационной биопсии — гнойного отделяемого нет или получают гнойно-геморрагическое содержимое.

Рак соска (рак Педжета)

Локализованный рак соска и ареолы считают наиболее благоприятной формой рака молочной железы. Клинически проявляется в виде явлений мацерапии (экземы) и изъязвления соска. Больных нередко длительно наблюдают дерматологи. При медицинских осмотрах наличие корочки ошибочно расценивают как высохший секрет из протоков. При прогрессировании заболевания сосок разрушается и на его месте возникает язвенная поверхность.

Рак Педжета: рак соска и ареолы
Рак Педжета: рак соска и ареолы (фото из клинической практики)

Скрытый (оккультный) рак молочной железы

Первый клинический признак — увеличение поражённых метастазами подмышечных лимфатических узлов без определяемой клинически опухоли в самой железе. Зачастую больных долго лечат от лимфаденита «инфекционной» природы и они попадают к онкологу ужепри появлении отдалённых метастазов.

Диагностика рака груди

Консистенция молочной железы зависит от соотношения железистой, жировой и соединительной ткани, меняется в зависимости от фазы менструального цикла, поэтому оптимальным для обследования считают период с 7-го по 14-й дни цикла. При наличии жалоб целесообразно начинать осмотр с противоположной (здоровой) железы, чтобы явные клинические находки не отвлекли врача от детального обследования обеих желёз.

МРТ молочных желез

Магнитно-резонансная томография молочной железы на сегодняшний день является одним из самых информативных методов современной диагностики груди. В Кибер Клинике Спиженко проводится МРТ молочной железы только с внутривенным контрастированием, а также с перфузионно-динамической кривой, поскольку лишь с помощью перфузионной МРТ можно дифференцировать злокачественные образования молочных желез.

Ультразвуковое исследование

Чувствительность метода УЗИ в диагностике заболеваний молочной железы составляет 98,4%, а специфичность — 59%. Его преимущества: возможность использования у молодых женщин, отсутствие вредного влияния на организм. Однако УЗИ не может служить методом скрининга рака, поскольку не выявляет микрокальцинаты и перестройку структуры ткани железы, характерных для рака in situ.

Маммография

Рентгенологическое исследование на специально разработанных аппаратах — основной метод ранней диагностики рака молочной железы. Для повышения качества изображения и снижения лучевой нагрузки используют усиливающие экраны, компрессию железы. Стандартно выполняют снимки каждой железы в двух проекциях — вертикальной и косой (45°). При необходимости уточнения диагноза используют нестандартные укладки, местную компрессию, контрастные методы (дуктография).

Тонкоигольная аспирационная биопсия

наиболее простой способ получения материала для цитологического исследования в амбулаторных условиях, не требует анестезии. При наличии кист данная процедура может служить лечебным мероприятием.

Цитологическое и иммуноцитологическое исследование

Цитологическое исследование пунктата позволяет верифицировать рак молочной железы путём выявления злокачественных элементов рака или диагностировать доброкачественные изменения, определяя степень пролиферации и дисплазии эпителиальных клеток железы.

Гистологическое и гистохимическое исследование (иммуногистохимия)

Кроме ответа на вопрос о наличии злокачественной опухоли и её характеристиках, при неопухолевых заболеваниях гистологическое исследование даёт подробную характеристику о состоянии ткани молочной железы и риске развития рака. Относительный риск малигнизации повышен при некоторых патологических изменениях ткани молочных желёз.

Лечение рака молочной железы: основные методы

Хирургическое лечение

Операция — ведущий метод в лечении больных раком молочной железы. С развитием лучевой и химиотерапии, разработкой новых технологий диагностики опухоли на ранних стадиях удалось добиться улучшения отдалённых результатов лечения, и появились основания для пересмотра необходимого объёма операции при этом заболевании.

  • Мастэктомия

Мастэктомия остаётся методом выбора при лечении большого числа больных раком молочной железы из-за распространённости процесса или противопоказаний к органосохраняющим операциям. Радикальную мастэктомию (операция Холстеда) в настоящее время выполняют только при прорастании опухоли в большую грудную мышцу.

  • Органосохраняющие резекции

Под туморэктомией (лампэктомией) понимают удаление только первичного очага без обширного иссечения неизменённых тканей с гистологическим подтверждением полного удаления опухоли (оценка краёв резекции). Остальные виды операций предполагают удаление не менее 2 см здоровой ткани по краям от опухоли.

  • Реконструктивные операции при раке молочной железы

Реконструкция молочной железы может быть проведена как одновременно с радикальной операцией на железе, так и в отсроченном варианте. Общеизвестные методики одномоментной и отсроченной реконструкции после радикальных мастэктомий заключаются в перемещении кожно-мышечного лоскута спины, передней брюшной стенки, ягодицы или имплантации протеза. Возможность выполнения реконструктивных операций с хорошими результатами способствует быстрому восстановлению психосоматического статуса больных.

  • Радикальная секторальная резекция

Сам термин определяет, что удаляемый объём ткани соответствует сектору ткани молочной железы (как правило, несколько долей) с опухолью и магистральными протоками.

  • Подмышечная лимфодиссекция

При лимфодиссекции преследуют не только лечебные, но и диагностические цели — определение показаний к адъювантной химиотерапии и прогноза заболевания. Для исследования следует удалить и гистологически изучить не менее 10 лимфатических узлов.

Для уменьшения осложнений, связанных с лимфаденэктомией, предложена методика выявления и удаления для анализа первого от опухоли лимфатического узла — «исследование сигнального лимфатического узла».

Химиотерапия

Хирургическое удаление опухоли — только один из компонентов комплексного лечения рака молочной железы. У большинства больных после операции, а при распространённом процессе и до неё требуется проведение химиотерапии. Современные схемы лечения позволяют добиться выраженного клинического эффекта у 50—80% больных диссеминированным раком молочной железы. В настоящее время препаратами выбора первой линии химиотерапии у большинства больных служат комбинации с антрациклинами.

Гормонотерапия рака молочной железы

Выявление наличия в ткани опухоли рецепторов эстрогена и прогестерона привело к синтезу антагонистов эстрогенов, ингибиторов ароматазы, аналогов гонадотропин-рилизинг гормона, что, в свою очередь, привело к дальнейшему прогрессу в использовании средств гормонального воздействия на рак молочной железы. В основе всех методов гормонотерапии рака молочной железы лежит попытка воспрепятствовать воздействию эстрогенов на опухолевые клетки.

  • Антагонисты эстрогенов

Стандартом лечения при гормонотерапии рака молочной железы у женщин в менопаузе пока остаётся тамоксифен. У больных 50 лет и старше тамоксифен сокращает ежегодно риск возникновения рецидива заболевания на 29%, а смертность на 20%.

Лучевое лечение рака груди

Лучевая терапия рака — один из основных методов при комбинированном лечения рака молочной железы. Технические возможности позволяют подвести необходимую дозу излучения, как к первичному очагу, так и регионарному лимфатическому коллектору и вызвать тем самым полное или достаточно глубокое повреждение опухолевых структур в зонах воздействия. Органосохраняющие операции обязательно дополняются послеоперационной лучевой терапией.

Подходы к лечению  ранних стадий рака молочной железы

НЕИНВАЗИВНЫЙ ПРОТОКОВЫЙ РАК (IN SITU)

Частота выявления протокового рака in situ значительно увеличилась после внедрения маммографического скрининга (имеются различные гистологические подтипы неинвазивного рака, отличающиеся своими биологическими характеристиками). Стандартная схема лечения — туморэктомия с дистанционной гамматерапией или простая мастэктомия.

НЕИНВАЗИВНЫЙ ДОЛЬКОВЫЙ РАК (IN SITU)

Неинвазивный дольковый рак (in situ) встречают редко, обычно диагностируют только после биопсии, выполненной по поводу каких-либо изменений в молочной железе. Часто отмечают мультифокальность и двустороннее поражение молочных желёз. При этом вероятность развития инвазивного рака составляет около 25%. Поражение лимфатических узлов встречается крайне редко.

РАННИЙ РАК (T1-2N0M0)

Минимальное хирургическое вмешательство при распространённости T1N0M0 — туморэктомия с исследованием сигнального узла либо с полноценной подмышечной лимфодиссекцией при его поражении. При раке T2N0M0 — показана квадрантэктомия. После операции назначают дистанционную гамма-терапию на оставшуюся ткань молочной железы.

ПЕРВИЧНО-РЕЗЕКТАБЕЛЬНЫЙ РАК С ПОРАЖЕНИЕМ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ(T1-2N1M0)

Лечение этой группы больных должно быть комплексным. Объём операции зависит от размера, типа роста опухоли, наличия противопоказаний к органосохраняющему лечению. При больших размерах опухоли возможно проведение неоадъювантной химиотерпии или лучевой терапии. На втором этапе выполняют радикальную мастэктомию либо органосохраняющую операцию с лимфаденэктомией. Химиотерапия остаётся «золотым стандартом» в лечении всех больных раком молочной железы репродуктивного возраста с метастазами в лимфатических узлах (N+). Женщинам всех возрастов с негативными рецепторами эстрогенов и прогестерона показано применение адъювантной химиотерпии — как правило, 6 циклов.

 

Оцените статью
Добавить комментарий