Меланома кожи и ее метастазы

Меланома кожи: цифровая дерматоскопия (реальный снимок) Опухоли визуальной локализации

Меланома кожи — чрезвычайно злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов (пигментных клеток, продуцирующих специфический белок — меланин). Для меланомы характерно скопление меланина в клетках опухоли, однако иногда наблюдают и безпигментные меланомы.

Диагностика меланомы

Дерматоскопия

Дерматоскопия (она же эпилюминесценция или поверхностная микроскопия) — вспомогательный метод диагностики ранних форм первичных меланом кожи. Принцип метода состоит в исследовании эпидермиса под 10-40-кратным увеличением.

Наглядное пособие - часть обучающего материала для диагностики меланомы
Меланома или нет? Определить может только опытный специалист (снимок из наглядного пособия по подготовке онкологов-дерматологов)

Ультразвуковое исследование

УЗИ применяют для оценки местного распространения первичных меланом кожи, особенно их нодулярных (узловых) форм. Эхографию внутренних органов используют для исключения отдалённых метастазов.

Цитологическую диагностику широко применяют в отечественной практике для диагностики меланомы кожи при наличии изъязвления. Вместе с тем этот метод недостаточно достоверен, поэтому не следует подтверждать/отвергать диагноз меланомы только по результатам этого исследования.

Определение мутации BRAF V600 для проведения таргетной терапии

Одним из важных этапов лечения меланомы и метастазов меланомы кожи является определение мутации BRAF V600 которое несет очень важную клиническую информацию, а также является предиктором ответа на терапию ингибитором BRAF онкогенной киназы (Зелбораф (вемурафениб). Зелбораф селективно ингибирует мутированную форму белка BRAF, которая обнаруживается примерно у половины всех пациентов с меланомой кожи.

BRAF – ключевой элемент сигнального пути, обеспечивающего пролиферацию и дифференциацию клеток. Мутации в гене BRAF вызывают гиперактивацию этого пути, что может привести к чрезмерной пролиферации и злокачественной трансформации клеток. Нарушение регуляции этого пути является ключевым фактором в опухолевой прогрессии и лечение меланомы кожи.

Диагностика метастазов меланомы

После обнаружение меланомы очень важным этапом является диагностика всего тела, цель которого вовремя установить наличие метастазов во всем теле пациента, для правильного выбора тактики лечения меланомы. Для диагностики всего тела применяется МРТ всего тела с DWI и ПЭТ-КТ. Чувствительного каждого метода разная поэтому порой нужно совмещать два метода.

МРТ всего тела при меланоме кожи

При меланоме кожи Магнитно-резонансная томография МРТ позволяет получить детальное изображение мягких тканей тела, что очень важно при метастазах меланомы. Однако вместо рентгеновских лучей, при проведении МРТ фиксируется поведение атомов водорода в магнитном поле высокой напряженности. МРТ незаменимо помогает при оценке метастазирования меланомы в головной мозг.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) при меланоме

Для пациентов с меланомой кожи проводят ПЭТ-сканирования для обнаружения метастазов меланомы, с помощью внутривенного ввода радиоактивного вещества. Как правило, это какой-либо сахар, наподобие глюкозы, например, фтордеоксиглюкоза (ФДГ). Радиоактивность данного препарата очень низкая. Поскольку клетки злокачественных опухолей растут очень быстро, то они активно поглощают радиоактивный сахар. После этого с помощью специальной камеры можно получить картину распределения излучения в организме. Изображение тканей не столь детально, как при КТ или МРТ, однако предоставляет врачу ценную информацию о состоянии организма.

Исследование помогает выявить наличие метастазов в лимфатических узлах. Кроме этого, ПЭТ-сканирование особенно ценно в тех ситуациях, когда врач не может выявить очаги метастазирования опухоли. По мнению специалистов, методика помогает при обследовании пациентов с распространенной меланомой.

Лечение меланомы кожи

Лечения меланомы может включать в себя такие методы как радиохирургия КиберНож (Кибер Нож), Гамма-Нож, лучевая терапия Линейным ускорителем (желательно с функцией IMRT), хирургия, химиотерапия.

Лечение меланомы при локальных поражениях

Необходимо широкое иссечение первичной опухоли в пределах здоровых тканей с краями резекции от границы опухоли (0,5 см для меланомы in situ; 1 см при толщине опухоли 1-2 мм; 2 см при толщине опухоли более 2 мм). При локализации узловой меланомы на пальцах кистей или стоп, необходимо провести экзартикуляпию пальцев, иногда с частью плюсневых или пястных костей. Ампутация конечности при меланоме кожи нецелесообразна.

Узловая меланома предплечья
Узловая меланома предплечья

Лечение локально-регионарных поражений при меланоме

Радикальную лимфодиссекцию при поражении регионарных лимфатических узлов выполняют всем больным меланомой. При выявлении транзиторных метастазов или нерезектабельных формах опухоли конечности используют изолированную регионарную перфузионную терапию с включением мелфалана и фактора некроза опухоли. После регрессии опухоли иногда появляется возможность провести радикальное расширенное хирургическое вмешательство.

Метастазы меланомы: лечение, диагностика, общая информация

Опухоль метастазирует лимфогенным и гематогенным путём. Клетки опухоли, распространяясь по лимфатическим сосудам, образуют первые метастазы в регионарных лимфатических узлах. Гематогенным путём (по кровеносным сосудам) происходит метастазирование в печень, лёгкие, кости, головной мозг.

Метастазы меланомы на ПЭТ-КТ в одном из режимов
Метастазы меланомы на ПЭТ-КТ в одном из режимов (указаны стрелками)

При лечение метастазов меланомы кожи как в Европе, в России так и в Украине широко применяют радиохирургический метод лечения метастазов меланомы — Кибер Нож (Кибернож). Особую, высокую эффективность Кибер Ножа заметно в лечении если такие метастазы меланомы находятся в головном или спинном мозгу, в легких, печени, почке, шеи. Если размер метастазов меланомы превышают возможности радиохирургии Кибер Нож, применяются другие методы лучевой терапии.

Меланома кожи: прогноз

Прогноз зависит от глубины инфильтрирующего роста опухоли. Меланомы слизистых оболочек отличаются высокой агрессивностью и тенденцией к раннему мстастазированию. Прогностически они гораздо хуже меланом кожи кисти и стопы. Необходимо учитывать некоторые особенности клинической картины при различных локализациях меланом кожи.
Толщина опухоли, глубина инвазии, изъязвление, сателлиты, локализация и радикальность лечения имеют определяющее прогностическое значение. Самыми неблагоприятными в плане метастазирования и рецидивов считают меланомы верхней части спины, заднелатеральной верхней области плеча, области шеи сбоку и сзади, а также затылочной области. Неблагоприятный прогноз отмечается при сателлитных очагах и метастазировании. После радикального лечения поверхностных меланом (менее 1,5 мм инвазии) 5-летняя и 10-летняя выживаемость достигает 95%. При поражении лимфатических узлов 5-летняя выживаемость не превышает 40%. В целом при I —II уровне инвазии 5-летняя выживаемость составляет 95-100%, при III уровне — 80%, при IV уровне — 60-70%, при V уровне — 30—50%.

Эпидемиология меланомы

Обычно опухоль возникает в возрасте 30—50 лет, у женщин чаще, как правило, на открытых частях тела, особенно голенях. В пожилом возрасте частота меланомы среди мужчин и женщин одинакова.

Этиология меланомы

Все известные этиологические факторы меланомы кожи можно разделить на экзогенные и эндогенные.

Экзогенные факторы

Одним из наиболее важных экзогенных этиологических факторов меланомы считают воздействие ультрафиолетового излучения (в частности, УФ-спектра солнечных лучей). В то время как для развития базальноклеточного и плоскоклеточного рака кожи важное значение имеет хроническое повреждение кожи УФ-излучением.

Эндогенные факторы

На частоту возникновения меланомы кожи влияют этнические факторы. Опухоль более распространена среди людей со светлой кожей, у представителей негроидной расы она возникает реже. Наиболее часто меланома возникает у лиц с малым количеством пигмента в тканях (т.е. со светлыми кожей, волосами, глазами), что сочетается с повышенной чувствительностью к УФ-лучам. С учётом цвета кожи и волос, риск развития меланомы повышается в 1,6 раза у блондинов, в 2 раза — у людей со светлой кожей и в 3 раза — у рыжеволосых.

Клиническая картина меланомы

Выделяют 3 основных типа опухоли: меланому с поверхностным распространением, узловую меланому и лентиго-меланому.
Поверхностно-распространяющаяся меланома — самая частая форма (70—75% случаев). Обычно развивается из невусов, характеризуется длительным нарастанием изменений на протяжении нескольких лет с последующей быстрой трансформацией за 1— 2 мес. Чаще поражает людей средних лет и располагается у мужчин на спине, у женщин — на голенях. Опухоль имеет небольшие размеры, неправильную форму с неровными краями.

Узловую (нодулярную) меланому наблюдают в 15—30% случаев. Это более агрессивная форма. Развивается на объективно неповреждённой коже без видимых причин, чаше в пожилом возрасте. Обычно имеет вид тёмно-синего узелка или папулы, но может быть куполообразной или полиповидной. Эти меланомы растут быстро (рост вертикальный), поражая подлежащие слои. Приблизительно 5 % узловых меланом не имеют пигмента. Прогноз крайне неблагоприятный.

Лентиго-меланому (меланотические веснушки, злокачественное лентиго) выявляют в 4^10% случаев. Опухоль обычно развивается на 7-м десятилетии жизни. На коже появляются узелки в виде пятен тёмно-синего, тёмно-коричневого или светло-коричневого цвета диаметром 1,5—3 мм. Чаще поражаются лицо, шея и другие открытые участки тела (может локализоваться на тыле кистей и стоп). Этимеланомы могут развиваться из доброкачественных меланотических веснушек Хатчинсона.

Меланомы кожи имеют разные величину, форму, поверхность, консистенцию и окраску.

Дерматосокпия - визуальное исследование подозрительных участков кожи
Дерматоскопия — визуальное исследование подозрительных участков кожи

Величина опухоли может быть небольшой. В ранних стадиях диаметр опухоли обычно не превышает 1—2 см, в поздних стадиях возможно образование крупных опухолевых узлов.

Меланома может выглядеть как плоское пигментное пятно, образовывать лёгкое выпячивание, приобретать вид папилломатозных разрастаний, иметь грибовидную форму, располагаться на ножке, на широком основании и т.д. Возможны опухоли круглой, овальной, полигональной или любой неправильной формы. Чаще обнаруживают одиночную опухоль. Иногда вблизи неё образуются дополнительные очаги, которые или сливаются с первичным образованием (мультицентричная форма), или располагаются попеременно с участками здоровой на вид кожи.

Оцените статью
Добавить комментарий