| 
ВХОД

Рак почки - откуда берется и чем лечить?

5 Сентября 2012
15561
3

Рак почки  (РП) характеризуется генетической гетерогенностью и морфологическим разнообразием.   Это определяет высокую вариабельность клиники и течения. 

Факторы риска

Этиологические факторы, определяющие риск рака почки  включают:

  • курение
  • ожирение
  • повышенное давление
  • наличие рака почки в анамнезе у родственников первой линии  

Наиболее эффективными мерами профилактики заболевания являются отказ от курения и борьба с ожирением. В то же время практика последних лет показала что наиболее эффективной формой профилактики рака почки у лиц, имеющих факторы риска, является периодическое прохождение онкоскриннинга, выявление рака почки в самых ранних стадиях, раннее лечение методами современной радиохирургии (КиберНож 4G).

Онкоскриннинг – сочетание и интеграция цифровых данных современных методов диагностики – КТ, МРТ, УЗИ, аналог ПЭТ для больных раком почки представляет собой существенные преимущества: такая диагностик позволяет выявить рак на самых ранних, доклинических стадиях.

КиберНож обеспечивает уничтожение ДНК и РНК клеток опухоли, что дает возможность остановить рост опухоли и уничтожить опухолевые клетки, не прибегая к физическому ее удалению и химиотерапии. КиберНож G4 обеспечивает безболезненное, чрезвычайно точное и не требующее анестезии лечение рака, значительно снижает количество неоперабельных ранее пациентов, имеющих опухоли в труднодоступных местах, или противопоказания к анестезии.

В отношении рака почки КиберНож имеет приоритет перед другими методиками: он позволяет добиться погрешности менее 0,4 мм при доставке пучка в опухоль, а значит практически исключает повреждение здоровых тканей организма, сосредотачивая все излучение в опухоли.

Во время радиохирургической процедуры пациент удобно лежит на столе, в это же время сам КиберНож (компьютеризированный роботизированный манипулятор) движется вокруг пациента, доставляя пучки излучения под различными углами и с нескольких позиций точно в опухоль. Система КиберНож использует высокоэнергетический линейный ускоритель, закрепленный на роботизированной “руке”, имеющей 6 степеней свободы, что позволяет удалять опухолевые клетки с более чем 1800 позиций.Для каждого пациента вырабатывается индивидуальный план лечения, определяющий тип, активность и форму пучков излучения, согласно которому КиберНож будет бороться за его здоровье.

Система «слежения и синхронизации» исключает уход пучка облучения из заданной точки, а значит, нет необходимости останавливать КиберНож во время дыхания, движения головы или тела пациента. (см. также КиберНож в Росси и КиберНож в Украине )

Другим преимуществом фьюжн-диагностики и радиохирургического лечения является возможность наиболее достоверно выявить и пролечить метастазы размерами до 1-2 мм и пораженные лимфоузлы во всем теле.

Анатомические факторы : включают размер опухоли, венозную инвазию, инвазию капсулы почки, вовлечение в процесс надпочечника, лимфатических узлов, а также наличие отдаленных метастазов. Данные факторы объединены в общепринятой классификации TNM.

Гистологические факторы:  степень ядерной дифференцировки по Фурману, подтип ПКР, признаки саркоматоидного характера, инвазия в мелкие сосуды, некроз опухоли и инвазия в собирательную систему.

Согласно классификации ВОЗ,   выделяют 3 основных гистологических подтипа ПКР: обыкновенный (светлоклеточный) – 80–90%; папиллярный – 10–15%; и хромофобный – 4–5% случаев. Имеет место тенденция к получению более благоприятного прогноза у пациентов с хромофобным раком по сравнению с таковым у больных папиллярным или обычным (светлоклеточным) ПКР. Однако прогностическое значение различий в гистологическом строении нивелируется при учете стадии опухолевого процесса.

Клинические прогностические факторы  включают общее состояние пациента, местные симптомы, степень кахексии, выраженность анемии и число тромбоцитов.

Среди пациентов с папиллярным раком было выделено 2 прогностически различных группы:

тип 1 – опухоль с низким злокачественным потенциалом, клетки с хромофильной цитоплазмой, благоприятный прогноз и
тип 2 – опухоль высокого злокачественного потенциала, клетки с эозинофильной цитоплазмой, высокая предрасположенность к метастазированию. 

Молекулярные факторы

В настоящее время проводят исследования большого количества молекулярных маркеров, включая карбонангидразу IX (CaIX), сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), фактор, индуцируемый гипоксией (HIF), Ki 67 (пролиферация), p53, PNEN (гомолог фосфатазы и тензина), E-кадгерин, CD 44 (клеточная адгезия) (УД 3). До сегодняшнего дня ни один из этих маркеров не смог продемонстрировать улучшения точности предсказаний нынешних прогностических систем, поэтому в регулярной практике их использование не рекомендуется.

Основные гистологические подтипы почечно-клеточного рака

Гистологический подтип ПКР Частота встречаемости, % Гистологическое описание Сопутствующие молекулярно-генетические изменения
Светлоклеточный 80-90% Состоит в основном из клеток со светлой цитоплазмой, хотя в некоторых из них преобладает эозинофильная цитоплазма. Тип роста – солидный тубулярный и кистозный
 
Определяется специфической делецией хромосомы 3р и мутацией в гене VHL . В числе других изменений — удвоение хромосомных сегментов 5q22, делеция хромосом 6q, 8p, 9p и 14q
 
Папиллярный 10-15% Большая часть клеток малого размера, со скудной цитоплазмой, но встречаются также базофильные, эозинофильные или бледноокрашенные. Преобладает папиллярный тип роста, хотя возможно наличие тубулярнопапиллярных и солидных структур. Часто встречаются участки некроза. Папиллярный ПКР можно разделить на 2 различных подтипа: тип 1 с клетками малых размеров и бледной цитоплазмой и тип 2 с крупными клетками и эозинофильной цитоплазмой; для второго типа прогноз хуже
 
Наиболее устойчивые генетические изменения – трисомия по хромосомам 3q, 7, 8, 12, 16, 17 и потеря Y-хромосомы
Хромофобный 4-5% Клетки имеют бледную эозинофильную зернистую цитоплазму. Рост их обычно происходит в форме солидных пластов
 
Генетически характеризуется потерей 1, 2, 6, 10, 13 и 17-й хромосом
 

Клиническая картина

Многие образования почек не пальпируются вплоть до поздних стадий заболевания. В настоящее время >50% всех случаев ПКР обнаруживаются случайно во время проведения визуализирующих исследований различных неспецифических симптоматических комплексов. Классическая триада клинических симптомов (боль в боку, макрогематурия и пальпируемое образование в брюшной полости) сегодня встречается редко (6–10%).

Паранеопластические синдромы  отмечают приблизительно у 30% пациентов, имеющих клинические признаки ПКР. Наиболее распространенными паранеопластическими синдромами являются следующие:

• повышенное давление;
• кахексия;
• снижение массы тела;
• лихорадка;
• нейромиопатия;
• амилоидоз;
• повышенная скорость оседания эритроцитов;
• анемия;
• нарушения функции печени;
• гиперкальциемия;
• полицитемия.


У некоторых больных наряду с клиническими признаками проявляются также симптомы метастатического заболевания, такие как боль в костях или постоянный кашель.

Диагностика и стадирование рака почки

В результате появления современных неинвазивных диагностических методов, таких как ультразвуковая (УЗКТ) и рентгеновская компьютерная томография (РКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), обследование больных раком почки изменилось. Наиболее часто опухоль почки обнаруживают при УЗКТ, выполняемом по поводу другого заболевания. Несмотря на высокую диагностическую ценность УЗКТ, последняя всегда должна быть дополнена РКТ, которая является основным методом диагностики объемных образований почки. Ангиография и выделительная урография уже не являются рутинными методами обследования больных локальным раком почки и часто не используются.

В комплекс обязательных обследований для диагностики и стадирования входит РКТ, УЗКТ, рентгенография легких.

Радиоизотопное сканирование скелета показано при наличии болей в костях и повышении щелочной фосфатазы. МРТ выполняется больным с аллергией на йодсодержащие контрастные вещества, ХПН, опухолевым тромбозом НПВ, а также для подтверждения костных метастазов. Радионуклеидная ренография выполняется для оценки функционального состояния пораженной и здоровой почек, что может иметь большое значение при решении вопроса о тактике лечения.

Экскреторная урография  традиционно применялась для выявления опухолей почек и оценки функции контралатеральной почки. Характерными признаками объемного образования считается увеличение размеров, деформация контуров, наличие кальцификатов, деформация чашечно-лоханочной системы почки, ампутация одной или нескольких чашечек, медиализация мочеточника. Если диагноз опухоли почки был установлен при УЗКТ, или РКТ, экскреторная урография не дает дополнительной информации для стадирования. Однако она показана больным с макрогематурией, для проведения дифференциального диагноза с папиллярными образованиями верхних мочевых путей.

УЗКТ почек  с использованием 3.5 и 5-MHz линейных датчиков позволяет не только диагностировать объемное образование почки, но и провести дифференциальный диагноз между простой кистой, комплексной кистой и солидной опухолью. Другим достоинством метода является его низкая стоимость, отсутствие побочных эффектов и возможность использования в скрининговых программах, целесообразность которых хотя не доказана.

Недостатком УЗКТ является зависимость результатов от квалификации врача, недостаточно хорошая визуализация у тучных больных и при большом скоплении газа в кишечнике. Точность УЗКТ в выявлении малых (< 3см) раков почки составляет 79% по сравнению с 67% при использовании экскреторной урографии. Дифференциальный диагноз между опухолями менее 3 см в диаметре и ангиомиолипомой невозможен в 32% случаев. Использование Доплеровского исследования позволяет определить гиперваскуляризацию, более характерную для злокачественной опухоли, однако данный критерий не является надежным, т.к. до 20% раков почки гипо- или аваскулярны. Бесспорным достоинством метода является возможность интраоперационной диагностики распространенности опухоли при выполнении резекции почки, определения протяженности опухолевого тромбоза НПВ, оценки распространенности поражения печени.

РКТ в настоящее время является основным методом визуализации объемных образований почки. Точность РКТ в диагностике рака почки достигает 95%. РКТ довольно четко выявляет наличие венозной инвазии. Обычно рак почки визуализируется как мягкотканный узел, деформирующий корковый слой и проникающий в околопочечное пространство или полость лоханки. Контуры узла могут быть как четкими, ровными, так и нечеткими, волнистыми или бугристыми. В зависимости от степени васкуляризации опухоли, ее внутренняя структура может быть различной: повышенной или пониженной плотности.

Как крупные, так и небольшие опухоли (1.5 - 2.0 см в диаметре) могут иметь некротические зоны и подвергаться кистозной трансформации, что обычно отчетливо отображается при РКТ. Внутренняя структура таких кистозных образований чаще всего неоднородна. Капсула подобных «кист» неравномерно утолщена, внутри нее или по ее поверхности могут определяться кальцинаты. Следует отметить, что при МРТ кальцинаты не визуализируются. Выявление кальцинатов в капсуле кистозных образований почек является настораживающим симптомом, часто свидетельствующим о наличии опухолевого процесса.

Внутривенное контрастирование, несомненно, повышает диагностическую ценность РКТ в тех случаях, когда характер выявляемых образований или причина деформации почки не ясны. Если обнаруживаемое образование имеет иную степень контрастирования, чем смежная, внешне не измененная паренхима почки, это следует расценивать как признак опухолевого процесса.

Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей обычно невозможна, за исключением почечной ангиомиолипомы, патогномоничным признаком которой является наличие жировых включений.

Увеличение размеров, дефекты заполнения почечной вены указывают на вовлечение ее в опухолевый процесс. Одновременное контрастное усиление опухоли и крови в НПВ ограничивают использование РКТ для выявления венозной инвазии. Общая точность РКТ в диагностике опухолевого тромбоза составляет от 68 до 95%.

Рис: Компьютерная томограмма больного раком левой почки с опухолевым тромбозом левой почечной вены (стрелка)

МРТ  занимает важно место в диагностике объемных образований почек. Особенно это касается обследования больных с выраженным нарушением почечной функции, аллергическими реакциями на иодосодержащие контрастные растворы, противопоказаниями к ионизирующему излучению. Возможность получения многопланового изображения в различных плоскостях играет большое значение для определения происхождения первичной опухоли, когда данные РКТ неоднозначны. Несмотря на высокую разрешающую способность, возможность многоплановой визуализации и возможности оценки васкуляризации без применения контрастного усиления, применение МРТ в выявлении и диагностике малых опухолей почек ограничено из-за близкой интенсивности сигнала нормальной почечной паренхимы и рака почки в обоих Т1 и Т2 режимах. Тем не менее, при использовании различных режимов точность МРТ в выявлении опухолей почки не уступает РКТ.

Бесспорным достоинством МРТ является возможность хорошей визуализации протяженных трубчатых структур, таких как НПВ, что имеет огромное значение у больных с опухолевым тромбозом НПВ. Даже при полной окклюзии НПВ возможна четкая визуализация опухолевого тромба и точное определение его протяженности без применения контрастирования. На сегодняшний день МРТ является методом выбора в диагностике опухолевого тромба и определения его верхней границы. Противопоказаниями к проведению МРТ являются клаустрофобия, наличие у больного пейсмекера, металлических протезов, хирургических металлических скрепок. Дополнительным ограничением является высокая стоимость метода.

Наиболее важные лабораторные параметры у больных раком почки включают определение: гемоглобина и СОЭ (прогностические факторы), креатинина (функциональное состояние почек), щелочной фосфатазы (метастазы в печень, кости), сывороточного кальция (гиперкальциемия). 

Классификация

Общепринятой системой стадирования ПКР служит классификация TNM, рекомендованная для использования в клинической и научной работе. Однако она требует постоянного улучшения.

Выделение подстадии рТ1, введенное в 2002 г., прошло валидацию в нескольких исследованиях и более не является предметом дискуссий (УД 3). Деление опухолей стадии Т2 по размерам, несмотря на меньший объем исследований, было недавно включено в классификацию TNM (2009).

Т – первичная опухоль
 
Tx первичная опухоль не может быть оценена
T0 первичная опухоль не определяется
T1 опухоль < 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой
  T1a опухоль < 4 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой
  T1b опухоль 4–7 см в наибольшем измерении
T2 опухоль > 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой
  T2a опухоль 7–10 см в наибольшем измерении
  T2b опухоли > 10 см, ограниченные почкой
T3 опухоль распространяется в крупные вены или инвазирует надпочечник или паранефральную клетчатку (кроме ипсилатерального надпочечника) и не выходит за пределы фасции Героты
  T3a опухоль макроскопически распространяется на почечную вену или ее сегментарные (содержащие гладкомышечную ткань) ветви, или инвазирует паранефтальную клетчатку или клетчатку почечного синуса, но не выходит за пределы фасции Героты
  T3b опухоль макроскопически распространяется на НПВ до уровня диафрагмы
  T3c опухоль макроскопически распространяется на НПВ выше уровня диафрагмы или инвазирует стенку НПВ
T4 инвазия опухоли за пределы фасции Героты (в том числе смежное распространение на ипсилатеральный надпочечник)
  T4a предстательную железу, матку или влагалище
  T4b стенку таза или брюшную стенку
N – регионарные лимфатические узлы
 
Nx регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены
N0 нет метастазов в регионарных лимфатических узлах
N1 метастаз в 1 регионарном лимфатическом узле
N2 метастазы в 1 регионарном лимфатическом узле
М – отдаленные метастазы
 
M0 нет отдаленных метастазов
M1 имеются отдаленные метастазы
Группировка по стадиям
 
I стадия T1 N0 M0
II стадия T2 N0 M0
III стадия T3
Т1, T2, T3
N0
N1
M0
M0
IV стадия T4
любое T
любое T
любое N
N2
любое N
M0
M0
M1

Лечение рака почки

До недавнего времени единственным методом лечения рака почки был хирургический метод. Роль хирургии в последние годы значительно изменилась, как по отношению к локализованным формам, так и по отношению к диссеминированным больным. В связи с внедрением современных методик лучевого лечения одним из наиболее эффективных  методов лечения рака почки является стереотаксическая радиохирургия (КиберНож 4G). С другой стороны, в связи с появлением схем адъювантной иммунотерапии увеличилась роль хирургии в лечении больных с метастазами и местнораспространенными формами. Радиохирургическому лечению подлежат опухоли почек до 35-40 мм; одновременно возможно выполнять лучевое лечение на 2-3 очага. Осложнений, характерных для хирургического лечения (кровотечения, инфекционные осложнения – пиелонефрит, цистит; противопоказания к хирургии со стороны сердечно-сосудистой системы и др.) при лечении Кибер Ножом нет. Лечение происходит в амбулаторном режиме.

Радиохирургия показана также и при раке единственной почки, опухолях надпочечников и метастазах.

Локализация лимфогенных метастазов  

Распределение лимфогенных метастазов определяется особенностями лимфооттока. При наличии опухоли правой почки поражаются ретрокавальные, аортокавальные, латерокавальные и прекавальные лимфоузлы. Перекрестное метастазирование отмечается редко и практически всегда сочетается с наличием гомолатеральных лимфогенных метастазов.

Метастазы опухолей левой почки преимущественно локализуются в парааортальных лимфоузлах, поражение аортокавальных и контралатеральных лимфатических узлов отмечается редко. Иногда при отсутствии метастазов в регионарных лимфоузлах выявляется поражение отдаленных лимфоузлов.

Границы лимфаденэктомии

Объем лимфодиссекции при почечно-клеточном раке определяется особенностями лимфатической системы и частотой развития метастазов в различных группах лимфатических узлов. Лимфаденэктомия при раке почки подразумевает удаление всей жировой клетчатки с лимфатическими узлами, окружающей ипсилатеральные магистральные сосуды, от уровня ножек диафрагмы непосредственно ниже уровня отхождения верхней брыжеечной артерии, до бифуркации аорты и НПВ.

Клиническое значение лимфаденэктомии

Наличие метастазов рака почки в лимфатические узлы является одним из наиболее значимых неблагоприятных факторов прогноза. Появление регионарных метастазов снижает выживаемость больных до 5-30%. Облучение пораженных лимфатических узлов может улучшить результаты лечения.

Осложнения

Лекарственное лечение метастатического рака почки 

Лечение больных раком почки с метастазами представляет большие трудности, связанные с тем, что химиотерапия, так же как и лучевая терапия при раке почки неэффективны. Устойчивость почечно-клеточного рака к цитотоксической химиотерапии связана с высоким уровнем экспрессии гена лекарственной устойчивости (MDR)-1. Продукт экспрессии гена – гликопротеин Р-170, отвечает за активное выведение цитотоксических агентов и их метаболитов из опухолевой клетки.

Иммунотерапия.

Ведущие позиции в лечении распространенных форм рака почки занимает иммунотерапия. Выделяют следующие иммунотерапевтические подходы:

  1. неспецифическая иммунотерапия с использованием цитокинов (интерфероны, интерлейкины) и других модификаторов биологических реакций.
  2. адоптивная клеточная иммунотерация с применением аутолимфоцитов (ALT), лимфокинактивированных киллеров (LAK), туморинфильтрирующих лимфоцитов (TIL)
  3. специфическая иммунотерация (вакцинотерапия, терапия моноклональными антителами), 4) генная терапия.

На сегодняшний день стандартом лечения метастатического рака почки является иммунотерапия с использованием интерферона-2альфа и интерлейкина-2 (ИЛ-2) по отдельности или в сочетании друг с другом. Механизм действия заключается в стимуляции фагоцитоза макрофагами, воздействием на Т лимфоциты и непосредственным цитотоксическим действием на опухолевые клетки. Суммарный ответ на иммунотерапию колеблется от 10 до 20%. Продолжительность ремиссий у подавляющего большинства пациентов невелика и составляет 6-12 месяцев, хотя у 5-7% больных с полным ответом на лечение возможно достижение длительной ремиссии. Костные метастазы и метастазы в головной мозг являются общепринятыми неблагоприятными прогностическими факторами для проведения иммунотерапии.

Заболевания по теме:

Рак почки: лечение, диагностика, симптомы. Фото
52659
На рак почки (почечноклеточный рак) приходится 90-95% всех злокачественных опухолей этого органа. Отличительная особенность рака почки – резистентность

Лечение

Киевский городской онкологический центр на Верховинной
512612
Основным подразделением Киевского городского онкологического центра является онкологическая больница на Верховинной. При ней функционирует поликлиника
Национальный институт рака в Киеве
464906
Национальный институт рака является главным онкологическим медицинским учреждением в Украине. Институт рака (иногда его еще называют "Онкоцентр на Ломоносова")
Киевский областной онкологический диспансер
114769
Диагностика и консультация: консультации врачей (онкохирург, онкоуролог, маммолог, онкогинеколог, онкогематолог, детский онкогематолог, радиолог, химиотерапевт,
Одесский областной онкологический диспансер
113597
Одесский областной клинический онкологический диспансер специализируется на диагностировании, лечении и реабилитации онкологических заболеваний. В онкологическом
Полтавский областной онкологический диспансер
79724
Полтавский областной онкологический диспансер проводит лечение онкобольных Полтавского региона. При диспансере работает диспансерное отделение, клиническая

Отзывы

Тимофей 11.09.2012
Много разговоров о киберноже, но где он есть в Украине, ну или хотя бы в России?
Ответить
Admin 11.09.2012
В России недавно установили в Питере, но используют его для лечения ограниченного числа заболеваний. В Украине единственный кибернож работает в клинике Спиженко. Для удобства в тексте статьи добавили ссылки на украинскую клинику и российское представительство
Ответить
Елена 12.04.2013
А может ли активация теломеразы как-то повлиять на лечение РП? Я понимаю, что этот вопрос еще до конца не изучен, но все же хоть какой-то шанс...
Ответить
Ваш комментарий:

Ваше имя:

Сообщения форума
16.12.2018 20:20:18 | Наталия1967
15.12.2018 06:38:25 | BennyUnidsCF
15.12.2018 05:37:10 | BennyUnidsCF
15.12.2018 00:16:49 | BennyUnidsCF
15.12.2018 00:14:41 | BennyUnidsCF
On-line консультация