| 
ВХОД

Рак грудной железы. Часть 2

23 Мая 2012
4275
0

Продолжение. Начало см. здесь >>
 

Общенациональная сеть США по борьбе против рака (NCCN), Клинико-практическое руководство, 2012 г., ч.2

 
 
Локальный рецидив
 
Пациенток, у которых развился только локальный рецидив, можно разделить на три группы в зависимости от стартовой терапии (только мастэктомия; мастэктомия + ЛТ; органосохраняющее лечение). У женщин, подвергшихся мастэктомии, проводится хирургическая резекция локального рецидива с ЛТ на область грудной клетки и внутренних грудных ЛУ (если ЛТ на область грудной клетки ранее не проводилась или возможно безопасное проведение дополнительной ЛТ). В случае нерезектабельного локального рецидива показана ЛТ (если ранее таковая не проводилась). У женщин с локальным рецидивом заболевания, у которых в качестве стартовой терапии было проведено органосохраняющее лечение, выполняется тотальная мастэктомия с удалением подмышечных ЛУ (если оно не было проведено ранее). После локального лечения рецидива рекомендуется ГТ или краткосрочная системная ХТ.
 
Системное заболевание
 
Системная терапия РГЖ IV стадии продлевает выживаемость и улучшает качество жизни, однако не излечивает заболевание.

Поэтому более предпочтительным является лечение, связанное с минимальной токсичностью (т. е. при наличии показаний более предпочтительно применять менее токсичную ГТ вместо цитотоксической ХТ). Пациентки с рецидивным или метастатическим РГЖ на момент установления диагноза разделяются на 2 группы в зависимости от наличия или отсутствия костных метастазов; затем следует дальнейшая стратификация по ER/PR- и HER2-статусу опухоли.
 
Бисфосфонаты и деносумаб. Пациенткам с костными метастазами, особенно литическими, показаны бисфосфонаты (например, памидронат или золедроновая кислота) в комбинации с цитратом кальция и витамином D при условии, что ожидаемая продолжительность жизни составляет ≥3 мес. и уровень креатинина сыворотки <3,0 мг/дл. При литических метастазах РГЖ золедроновая кислота может превосходить по эффективности памидронат. Лечение бисфофонатами при наличии костных метастазов не увеличивает выживаемость (т. е. является паллиативным), однако ассоциируется со снижением риска патологических переломов, потребности в ЛТ и хирургическом лечении по поводу боли в кости.
 
Золедроновая кислота и памидронат могут назначаться в комбинации с противоопухолевой терапией (ГТ, ХТ или биологическими препаратами). Лечение бисфосфонатами необходимо проводить на фоне приема кальция 1200-1500 мг/сут. и витамина D3 400-900 МЕ/сут. В США препаратами выбора являются памидронат 90 мг в/в в течение 2 ч и золедроновая кислота 4 мг в/в в течение 15 мин. Вследствие риска нефротокcичности перед каждым введением препарата необходим контроль креатинина сыворотки. Частым осложнением лечения бисфосфонатами является остеонекроз нижней челюсти, риск развития которого повышается с увеличением кумулятивной дозы препарата, при сопутствующем лечении кортикостероидами, наличии периодонтита и дентального абсцесса. Поэтому перед назначением лечения бисфофонатом необходимо санировать ротовую полость, а во время него следует по возможности избегать стоматологических вмешательств. В динамике терапии рекомендуется периодически контролировать уровни кальция, фосфора и магния сыворотки (возможно развитие гипофосфатемии и гипокальциемии).
 
Пациенткам с костными метастазами РГЖ, имеющим показания к терапии бисфосфонатами, также может быть назначено лечение деносумабом, который представляет собой препарат полностью гуманизированных моноклональных антител против RANKL. Оптимальная продолжительность терапии деносумабом не установлена.
 
Гормональная терапия
 
Пациенткам с рецидивным или метастатическим РГЖ, положительным по ER и/или PR, показана стартовая ГТ. У постменопаузальных женщин, ранее получавших лечение антиэстрогенами и у которых после последнего приема антиэстрогена прошло не более 1 года, предпочтительной первой линией терапии рецидива РГЖ является назначение селективного ингибитора ароматазы.
 
Постменопаузальным женщинам, ранее не получавшим лечение антиэстрогенами или у которых прошло более 1 года после последнего приема антиэстрогена, можно назначить тамоксифен или ингибиторы ароматазы, при этом последние несколько превосходят по эффективности тамоксифен.
 
У пременопаузальных женщин, ранее получавших лечение антиэстрогенами, у которых после последнего приема антиэстрогена прошло не более 1 года, предпочтительной второй линией терапии является хирургическая или радиотерапевтическая овариэктомия либо назначение агониста гонадотропин-рилизинг-гормона в сочетании с ГТ, как у постменопаузальных женщин. У пременопаузальных женщин, ранее не подвергавшихся воздействию антиэстрогенов, стартовая терапия включает назначение монотерапии антиэстрогеном либо, что более предпочтительно, проведение овариальной супрессии или абляции + ГТ, как у постменопаузальных женщин.
 
Женщинам (пре- и постменопаузальным), ответившим на ГТ уменьшением опухоли или длительной стабилизацией процесса, в момент прогрессирования заболевания должна быть назначена дополнительная ГТ. Постменопаузальным пациенткам с ER/PR-положительным метастатическим РГЖ, ранее получавшим антиэстроген или ингибитор ароматазы, можно назначить фулвестрант. Этот препарат лишен эстрогенагонистической активности тамоксифена и хорошо переносится (применяется 1 раз в месяц в виде внутримышечной инъекции). У пациенток, заболевание которых прогрессировало после предшествующего лечения тамоксифеном, фулвестрант обладает такой же эффективностью, как и анастрозол.
 
ГТ у постменопаузальных женщин включает селективные нестероидные ингибиторы ароматазы ( анастрозол и летрозол); стероидные ингибиторы ароматазы ( экземестан ); «чистые» антиэстрогены (фулвестрант); прогестин (мегестрола ацетат); андрогены (флуоксиместерон) и высокодозовые эстрогены (этинилэстрадиол).
 
У пременопаузальных женщин в качестве ГТ можно использовать агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (гозерелин и лейпрорелин); хирургическую или радиотерапевтическую овариэктомию; прогестин (мегестрола ацетат); андрогены (флуоксиместерон) и высокодозовые эстрогены (этинилэстрадиол).
 
ГТ может быть эффективна и у женщин с ER/PR-отрицательным и ГТ-рефрактерным РГЖ, особенно в плане влияния на первичную опухоль и метастазы в мягких тканях и костях. Таким пациенткам (при наличии метастазов только в мягких тканях/костях и/или бессимптомных метастазов во внутренних органах) рекомендуется пробная ГТ.
 
В ряде исследований показано увеличение выживаемости без прогрессирования при добавлении трастузумаба или лапатиниба к ингибитору ароматазы у постменопаузальных женщин с ER/PR-положительным метастатическим РГЖ.
 
Цитотоксическая химиотерапия
 
Женщины с ER/PR-отрицательными опухолями, не ограниченными мягкими тканями/костями, или с симптоматическими метастазами во внутренних органах, а также женщины с ER/PR-положительными опухолями, рефрактерными к ГТ, должны получать ХТ. По сравнению с монотерапией комбинированная ХТ, как правило, чаще обеспечивает объективный ответ и увеличивает выживаемость без прогрессирования, однако связана с более высокой токсичностью и не улучшает общую выживаемость. Предпочтительные препараты первой линии, назначаемые в монотерапии: антрациклины ( доксорубицин , эпирубицин и пегилированный липосомальный доксорубицин); таксаны ( паклитаксел , доцетаксел и альбуминсвязанный паклитаксел); антиметаболиты ( капецитабин и гемцитабин ); нетаксановые ингибиторы микротрубочек ( винорельбин ).
 
Предпочтительные комбинации первой линии: циклофосфамид , доксорубицин , 5-фторурацил (FAC/CAF); 5-фторурацил, эпирубицин, циклофосфамид (FEC); доксорубицин, циклофосфамид (AC); эпирубицин, циклофосфамид (EC); доксорубицин в комбинации с доцетакселом или паклитакселом (АТ); циклофосфамид, метотрексат , 5-фторурацил (CMF); доцетаксел, капецитабин ; гемцитабин, паклитаксел.
 
Эрибулин – нетаксановый ингибитор микротрубочек, используется в лечении пациенток с метастатическим РГЖ, ранее получавших по крайней мере два химиотерапевтических режима для лечения метастатического заболевания (предшествующая терапия должна включать антрациклин и таксан). В исследовании III фазы назначение эрибулина увеличивало медиану общей выживаемости на 2,5 мес по сравнению с контролем (13,12 vs 10,56 мес; р=0,041).
 
Аналог эпотилона В иксабепилон может применяться в лечении рецидивного или метастатического РГЖ в монотерапии или в комбинации с капецитабином.
 
На сегодня завершено несколько исследований, в которых у пациенток с метастатическим РГЖ применялся бевацизумаб – препарат гуманизированных моноклональных антител против сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF). Во всех этих исследованиях бевацизумаб статистически значимо увеличивал выживаемость без прогрессирования, более выраженно при назначении в комбинации с паклитакселом. При отсутствии ответа на 3 последовательных режима ХТ или при оценке функционального статуса по шкале ECOG 3 балла и выше показана только поддерживающая терапия.
 
HER2-таргетная терапия
 

У пациенток с метастатическим РГЖ с HER2-положительным статусом опухоли в качестве первой линии лечения показан трастузумаб в монотерапии или в комбинации с определенными химиопрепаратами (паклитаксел ± карбоплатин; доцетаксел; винорельбин; капецитабин). Назначение трастузумаба в сочетании с доксорубицином/циклофосфамидом не рекомендуется вследствие высокой (27%) частоты развития тяжелой сердечной дисфункции. После прогрессирования заболевания на фоне лечения трастузумабсодержащим режимом возможно продолжение приема трастузумаба в монотерапии или в комбинации с лапатинибом либо назначение комбинации капецитабин + лапатиниб.
 
Хирургическое лечение
 
При метастатическом РГЖ хирургическое лечение является паллиативным и проводится с целью купирования/профилактики симптомов и осложнений, таких как кожные язвы, кровотечения, прорастание опухоли через кожу, боль и др. Как правило, хирургическое вмешательство выполняется только при возможности полного локального иссечения опухоли, и если очаги других локализаций не несут угрозы для жизни. В ряде случаев вместо операции может быть использована ЛТ. Согласно данным ретроспективных исследований, у определенной части пациенток с метастатическим РГЖ полное удаление первичной опухоли ГЖ может увеличивать выживаемость.
 
Болезнь Педжета (БП)
 
БП ГЖ – редкое проявление РГЖ, характеризующееся инфильтрацией опухолевыми клетками эпидермиса сосково-ареолярного комплекса. В большинстве случаев сопровождается экземой околососкового кружка, кровотечением, изъязвлением и зудом соска. Диагноз часто устанавливается несвоевременно, что связано с редкостью этого состояния и схожестью с другими дерматологическими заболеваниями. Ассоциированный рак в каком-либо участке собственно ГЖ диагностируется в 80-90% случаев, при этом опухолевый очаг не всегда располагается возле сосково-ареолярного комплекса и может представлять собой DCIS или инвазивный рак. Женщины с клиническими признаками, указывающими на БП, требуют полного анамнестического и физикального обследования с обязательной диагностической визуализацией ГЖ. Кожу сосково-ареолярного комплекса следует подвергнуть инцизионной биопсии с захватом всей толщины эпидермиса и включением хотя бы части любого клинически значимого участка. Если гистологическое исследование биоптата показало наличие БП, для установления распространенности заболевания и обнаружения других очагов рекомендуется проведение МРТ.
 
Специфических рекомендаций по локальному ведению БП нет. Системная терапия основывается на стадии и биологических особенностях опухоли.
 
Традиционным подходом к лечению БП является тотальная мастэктомия с удалением подмышечных ЛУ. Этот метод остается актуальным независимо от наличия или отсутствия ассоциированного РГЖ. По последним данным, приемлемого локального контроля можно достичь и при помощи органосохраняющих операций, включающих, помимо резекции сосково-ареолярного комплекса удаление ассоциированных очагов (необходим отрицательный край) с последующей ЛТ на область всей ГЖ. Риск ипсилатерального рецидива после проведения органосохраняющей операции с ЛТ такой же, как и при органосохраняющем хирургическом лечении и ЛТ типичного инвазивного РГЖ и рака in situ.
 
При БП без ассоциированного рака (т. е. при отсутствии узлов по данным пальпации и визуализирующих методов) рекомендуется органосохраняющее лечение, состоящее из удаления всего сосково-ареолярного комплекса с отрицательными краями подлежащих тканей ГЖ. В случаях ассоциированного рака дополнительно проводится удаление соответствующих периферических очагов с использованием стандартных органосохраняющих техник с целью достижения отрицательного края.
 
Удаление сосково-ареолярного комплекса и глубоких очагов единым блоком и путем одного разреза не является обязательным.

Женщины с ассоциированным инвазивным РГЖ имеют высокий риск развития метастазов. В этой ситуации рекомендуется назначение системной адъювантной терапии соответственно стадии заболевания и гормонорецепторного статуса опухоли. Женщинам с БП, подвергшимся органосохраняющей операции и не имеющим ассоциированного рака, а также пациенткам с ассоциированным DCIS для снижения риска метастазирования показан тамоксифен.
 
Филлоидные опухоли
 
Филлоидные (листовидные; cystosarcoma fillodes) опухоли ГЖ – редко встречающиеся опухоли, состоят как из стромальных, так и из эпителиальных элементов. На риск рецидива влияет не столько подтип опухоли (доброкачественный, пограничный, злокачественный), сколько достижение отрицательного края при хирургической резекции. Диагноз филлоидной опухоли устанавливается, как правило,
только после эксцизионной биопсии или люмпэктомии. Филлоидные опухоли:

  • диагностируются в возрасте в среднем 40 лет;
  • обычно растут быстро и безболезненны;
  • при УЗИ и маммографии выглядят как фиброаденомы;
  • трудноотличимы от фиброаденомы даже при помощи морфологических методов исследования;
  • очень редко метастазируют в подмышечные ЛУ.

В случаях быстрорастущей фиброаденомы с клинической симптоматикой следует проводить эксцизионную биопсию с целью патологического исключения филлоидной опухоли. Пациентки с синдромом Ли-Фраумени имеют повышенный риск развития филлоидных новообразований. Филлоидные опухоли рецидивируют чаще локально; большинство отдаленных рецидивов развивается в легких и представляет собой солидные узлы или тонкостенные полости.
 
Лечение филлоидных опухолей независимо от подтипа состоит из локального хирургического иссечения с отрицательным краем не менее 1 см, предпочтительно с помощью люмпэктомии. Тотальная мастэктомия необходима только при невозможности получения отрицательного края после люмпэктомии. Несмотря на то что эпителиальный компонент большинства филлоидных опухолей содержит ER (58%) и/или PR (75%), ГТ при лечении этих новообразований не играет существенной роли. В свою очередь, адъювантная цитотоксическая ХТ не снижает риск рецидива и смертность. Пациенток с системным рецидивом (развивается очень редко) рекомендуется вести как больных с саркомами мягких тканей.
 
РГЖ во время беременности
 
В США рак молочной железы, ассоциированный с беременностью, является редким клиническим событием. Например, в штате Калифорния на 10 тыс. новорожденных приходится 1,3 диагноза РГЖ. К сожалению, РГЖ, ассоциированный с беременностью, в большинстве случаев является ЛУ-положительным и характеризуется большим размером первичной опухоли. Гистологически опухоли плохо дифференцированы, как правило, ER- и PR- отрицательны и примерно в 30% случаев HER2-положительны. Диагноз часто устанавливается несвоевременно, так как ни врач, ни пациентка не подозревают о наличии злокачественного новообразования.
 
Обследование беременной с подозрением на РГЖ должно включать физикальный осмотр, в котором особое внимание следует уделять молочным железам и регионарным ЛУ. Проведение маммографии с защитой является безопасным и позволяет установить точный диагноз в 80% случаев. УЗИ ГЖ и регионарных ЛУ можно применять для оценки распространенности заболевания и проведения биопсии. Патологическая УЗИ-картина имеет место практически в 100% случаев РГЖ, ассоциированного с беременностью. Биопсия с забором столбика ткани является более предпочтительной, чем тонкоигольная аспирационная биопсия, так как позволяет гистологически верифицировать инвазивное заболевание и обеспечивает получение объема ткани, достаточного для определения гормонорецепторного и HER2-статуса опухоли.
 
У беременных с клинически ЛУ-отрицательными Т1-Т2 опухолями проводятся рентгенография грудной клетки (с защитой), оценка функционального состояния печени и почек и общий анализ крови с формулой. У пациенток с клинически ЛУ-положительными или Т3 опухолями эти исследования следует дополнить УЗИ печени и, возможно, МРТ грудного и поясничного отделов позвоночника без контраста (верификация наличия метастазов может повлиять на выбор последующего лечения и решение женщины относительно сохранения беременности).

Из хирургических вмешательств наиболее часто выполняется модифицированная радикальная мастэктомия. Проведение органосохраняющей операции возможно, если ЛТ может быть отсрочена до послеродового периода. Органосохраняющее лечение во время беременности не ухудшает выживаемость. При выполнении операции на 25_й неделе гестации и позже на ней должны присутствовать акушер-гинеколог и специалист по ведению недоношенных детей на случай преждевременных родов живого плода.

Решение о проведении биопсии сторожевого ЛУ принимается индивидуально, при этом биопсия до 30 нед гестации и использование красителей (изосульфана синего и метиленового синего) не рекомендуются.
 
Показания к системной ХТ у беременных с РГЖ такие же, как и у небеременных, однако ХТ противопоказана на протяжении всего I триместра. Наибольший опыт применения во время беременности был получен для препаратов из группы антрациклинов и алкилирующих соединений. Суммарный анализ воздействия ХТ in utero свидетельствует о том, что риск развития мальформаций плода максимальный в I триместре, а во II и III триместрах составляет около 1,3%, не отличаясь от этого показателя у беременных, не получавших ХТ. Перед началом каждого цикла ХТ необходим мониторинг плода. ХТ не следует проводить после 35 нед беременности и в пределах 3 нед до планируемых родов с целью профилактики гематологических осложнений во время родов. ХТ по схеме FAC (5-ФУ 500 мг/м 2 в 1-й и 4-й день, доксорубицин 50 мг/м 2 в/в инфузионно в течение 72 ч, циклофосфамид 500 мг/м2 в/в в 1-й день) может относительно безопасно проводиться во II и III триместрах. Для профилактики рвоты можно использовать ондансетрон, лоразепам и дексаметазон. Во время беременности применение таксанов и трастузумаба не рекомендуется, а ГТ и ЛТ противопоказаны.
 
Воспалительный РГЖ (ВРГЖ)
 
ВРГЖ – редкая агрессивная форма РГЖ, составляющая 1-6% от всех случаев РГЖ в США. ВРГЖ является клиническим диагнозом, который устанавливается при наличии эритемы и отека дермы («лимонной корки») 1/3 и более кожи ГЖ с пальпируемой границей эритемы. В зависимости от степени вовлечения ЛУ и наличия отдаленных метастазов ВРГЖ классифицируется как РГЖ IIIB, IIIC или IV стадии. Первичная опухоль при ВРГЖ классифицируется как Т4d даже при отсутствии хорошо различимого очага в ГЖ. При рентгенологическом исследовании, как правило, выявляется утолщение кожи, а в некоторых случаях и сама опухоль. Несмотря на использование термина «воспалительный», характерная клиника ВРГЖ связана с обструкцией лимфатических сосудов кожи опухолевыми эмболами. Хотя для оценки наличия рака в ткани ГЖ и состояния лимфооттока требуется биопсия кожи, диагноз ВРГЖ основывается на клинических данных, так как вовлечение лимфатических сосудов кожи не является необходимым и самодостаточным условием диагноза ВРГЖ.
 
Дифференциальную диагностику проводят с целлюлитом ГЖ и маститом.
 
В прошлом ВРГЖ часто лечили как местно распространенный РГЖ. В настоящее время появляется все больше данных о том, что у пациенток с ВРГЖ значительно чаще встречается HER2-положительный и ER/PR-отрицательный рак, прогноз хуже (5-летняя выживаемость без прогрессирования 35 vs 50%; p=0,02) и диагноз устанавливается в более молодом возрасте по сравнению с пациентками с невоспалительными формами местно распространенного РГЖ.
 
Женщины с клиническим/патологическим диагнозом ВРГЖ без отдаленных метастазов (стадия T4d, N0_N3, M0) должны быть подвергнуты тщательному обследованию с обязательной оценкой распространенности локального процесса при помощи двухсторонней маммографии + УЗИ при необходимости. До начала ХТ следует определить ER/PR-и HER2-рецепторный статус опухоли. Первичное хирургическое лечение пациенток с ВРГЖ ассоциируется с очень плохими результатами. Применение органосохраняющих операций при ВРГЖ связано с неудовлетворительным косметическим эффектом и, вероятно, более высокой частотой локального рецидива.
 
В качестве стартовой терапии женщинам с ВРГЖ рекомендуется предоперационная ХТ на основе антрациклина ± препарат из группы таксанов; пациенткам с HER2-положительным раком следует дополнительно назначить трастузумаб. У пациенток, ответивших на предоперационную ХТ, проводят мастэктомию с удалением подмышечных ЛУ. Если после мастэктомии запланированный курс ХТ был
пройден не полностью, его завершают и затем при ER/PR-положительном заболевании назначают ГТ. При HER2-положительном ВРГЖ рекомендуется лечение трастузумабом на протяжении 1 года. После мастэктомии и завершении запланированной ХТ рекомендуется ЛТ на область грудной стенки и регионарных ЛУ.
 
У пациенток, не ответивших на предоперационную ХТ, мастэктомия не рекомендуется. В таких случаях возможно проведение дополнительной системной ХТ и/или предоперационной ЛТ; при получении ответа выполняют мастэктомию с последующим лечением, описанным выше.
 
Лечение женщин с ВРГЖ IV стадии или рецидивом ВРГЖ проводится как при невоспалительном рецидивном РГЖ/РГЖ IV стадии.
 
Подмышечный РГЖ
 
Метастазы в подмышечных ЛУ при скрытом РГЖ составляют 3_5% случаев РГЖ. В этой клинической ситуации целесообразно проведение МРТ; у пациенток с верифицированными по данным биопсии метастазами РГЖ в подмышечных ЛУ и отрицательной маммограммой это исследование с вероятностью до 70% позволяет обнаружить первичный очаг в ГЖ. Дополнительно рекомендуется проводить КТ грудной клетки и брюшной полости, а также ультразвуковое исследование ГЖ и подмышечной впадины.
 
Пациенток с МРТ-положительным заболеванием следует подвергать дальнейшему обследованию с биопсией под контролем УЗИ или МРТ; лечение назначается согласно установленной стадии РГЖ. Рекомендации относительно лечения женщин с МРТ-отрицательным заболеванием основываются на статусе ЛУ. У пациенток с РГЖ T0N1M0 допустима любая из двух стратегий: мастэктомия + удаление подмышечных ЛУ; удаление подмышечных ЛУ + облучение на область всей ГЖ ± ЛТ на область ЛУ. Системная ХТ, ГТ и трастузумаб назначаются в соответствии с рекомендациями для РГЖ II и III стадии.
 
У пациенток с Т0N2-N3M0 после удаления ЛУ и мастэктомии, а также у женщин с местнораспространенным РГЖ рекомендуются неоадъювантная ХТ, трастузумаб или ГТ.

Заболевания по теме:

Рак молочной железы. Рак груди: симптомы и лечение. Фото
171380
Рак молочной железы — злокачественное новообразование, развивающееся из клеток эпителия протоков и/или долек паренхимы железы. Эпидемиология Самые

Лечение

Киевский городской онкологический центр на Верховинной
512577
Основным подразделением Киевского городского онкологического центра является онкологическая больница на Верховинной. При ней функционирует поликлиника
Национальный институт рака в Киеве
464865
Национальный институт рака является главным онкологическим медицинским учреждением в Украине. Институт рака (иногда его еще называют "Онкоцентр на Ломоносова")
Киевский областной онкологический диспансер
114736
Диагностика и консультация: консультации врачей (онкохирург, онкоуролог, маммолог, онкогинеколог, онкогематолог, детский онкогематолог, радиолог, химиотерапевт,
Одесский областной онкологический диспансер
113576
Одесский областной клинический онкологический диспансер специализируется на диагностировании, лечении и реабилитации онкологических заболеваний. В онкологическом
Днепропетровский городской онкологический центр
107880
Услуги: гинекология, онкология и маммология, диагностика, УЗИ диагностика, урология, анализы, терапия, хирургия.

Отзывы

Ваш комментарий:

Ваше имя:

Сообщения форума
15.12.2018 06:38:25 | BennyUnidsCF
15.12.2018 05:37:10 | BennyUnidsCF
15.12.2018 00:16:49 | BennyUnidsCF
15.12.2018 00:14:41 | BennyUnidsCF
14.12.2018 23:55:09 | BennyUnidsCF
On-line консультация