| 
ВХОД

Острый миелоидный лейкоз: лечение. Часть 2

30 Июля 2012
7326
1

Продолжение. Начало смотреть здесь: Часть 1


 
Перед началом лечения проводят полное клиническое обследование пациента для оценки состояния сопутствующей патологии сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой систем, центральной нервной системы. В него входят полный биохимический анализ крови, коагулограмма, обследование на гепатиты В и С, ВИЧ, вирусы группы герпес. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, рентгенологическое исследование грудной клетки/компьютерная томография грудной клетки, ЭКГ/Эхо-кардиография, КТ/МРТ головы, осмотр невролога, окулиста и т.д. Все это необходимо для правильного выбора лечения и профилактики осложнений.
 
Методы лечения пациентов с ОМЛ зависят от типа заболевания, прогностических факторов, возраста больного, а также сопутствующей патологии и могут подразделяться на потенциально излечивающие терапевтические методы и поддерживающую терапию.
 
Поддерживающая и симптоматическая терапия
 
Основу лечения ОМЛ составляет поддерживающая терапия, которая включает лечение интеркуррентных инфекций, мочекислого диатеза, заместительную терапию компонентами крови, а также лечение сопутствующей патологии.
 
В основе поддерживающей терапии пациентов с МДС лежит заместительная терапия компонентами крови. У пациентов с низким риском развития ОМЛ анемия может быть основной клинически значимой проблемой. Заместительная терапия облегчает симптомы анемии и, следовательно, является важным методом лечения.
 
Частота переливаний зависит от состояния больного, тяжести анемии, а также сопутствующей патологии, особенно велика потребность в переливании компонентов крови при развитии у больного кровотечений. Результатом заместительной терапии является повышение уровня гемоглобина, которое, как показывают исследования, имеет положительную корреляцию с показателем качества жизни.
 
Переливание тромбоцитарной массы проводятся в тех случаях, когда количество тромбоцитов крайне низкое и/или имеются опасные для жизни кровотечения. При развитии коагулопатий (нарушения в системе свертывания крови, например, снижение уровня фибриногена или факторов протромбинового комплекса) проводят заместительную терапию компонентам плазмы крови или рекомбинантным препаратами (новосевен, протромбоплекс и пр.)
 
Потенциально излечивающие терапевтические методы
 
1. Для контроля над симптомами болезни или излечения ОМЛ у молодых пациентов применяют интенсивную химиотерапию, чтобы максимально уничтожить клон патологических клеток и достигнуть длительной ремиссии. Данный метод лечения имеет значительные побочные эффекты, такие как выпадение волос, появление стоматита ротовой полости, тошнота, рвота, появление жидкого стула. Кроме этих побочных явлений, химиотерапия оказывает неблагоприятное воздействие и на здоровые клетки, что требует длительного пребывания в условиях гематологического отделения. В это время пациенту производятся переливания эритроцитарной и тромбоцитарной массы, назначаются антибактериальные препараты для борьбы с инфекцией. Если индукционная химиотерапия обеспечивает адекватный контроль над патологическими клетками (состояние ремиссии), то восстановление нормальных клеток крови должно начаться в течение нескольких недель. Однако даже в случаях успешного лечения болезнь может возвращаться — рецидивировать.
 
2. Единственным известным методом лечения, способным излечить большинство больных с ОМЛ, является трансплантация аллогенных (донорских) гемопоэтических стволовых клеток. Следует иметь в виду, что это сложная процедура, связанная с риском ранних и поздних осложнений. Исход лечения зависит от степени совместимости (HLA-совместимости) донора и пациента (реципиента), а также от доступности подходящих донорских клеток (наличие совместимых кровных братьев и/или сестер, доступность банка доноров). Таким образом, есть строгие показания и противопоказания для данного вида лечения: оно подходит для тех случаев, когда пациенты в состоянии перенести трансплантацию стволовых клеток и имеют подходящего донора и ответили на химиотерапевтическое лечение.
  
3. Изучение механизмов развития МДС/вторичного ОМЛ, предпринятое в последние годы показало, что для данной патологии характерно гиперметилирование промоторной области некоторых генов-онкосупрессоров, что приводит к «молчанию» этих генов и пролиферации опухолевых клеток и трансформации в ОМЛ. На основе этих знаний были разработаны так называемые гипометилирующие агенты, которые содействуют гипометилированию ДНК, вызывая экспрессию ранее «выключенных» генов.
 

В мае 2004 года Управление США по контролю за продуктами питания и лекарственными препаратами (Food and Drug Administranion, FDA) выдало разрешение на применение инъекционного препарата азацитидин (Вайдаза) для лечения всех типов МДС. В РФ препарат был одобрен к применению в 2010 году, в том числе для лечения как МДС, так и ОМЛ. Результаты исследования показали, что азацитидин достоверно продлевает жизнь пациентам с острым миелоидным лейкозом, которым не показана трансплантация стволовых клеток/интенсивная химиотерапия. В исследованиях показано, что выживаемость пациентов с ОМЛ без современного лечения составляет 1,6 месяца, в то время как азацитидин увеличивает продолжительность жизни при ОМЛ на 11,1 месяцев, обладая благоприятным профилем безопасности. Кроме того, препарат, при достаточной квалификации медицинского персонала, может применяться амбулаторно.
 
Согласно принятым протоколам, лечение пациентов ОМЛ, которые не подходят для интенсивной химиотерапии, и вторичного ОМЛ осуществляется низкими дозами цитарабина и/или с помощью поддерживающей терапии. Такая терапия улучшает качество жизни пациентов, но не увеличивает продолжительность их жизни в сравнении с естественным течением болезни. В то время как применение азацитидина у этой категории больных способно кардинально изменить течение болезни (таблица 1).
 
Таблица 1 . Средняя общая выживаемость у пациентов ОМЛ в зависимости от терапии (непрямые сравнительные данные).

  Без лечения Поддерживающая терапия Низкие дозы цитарабина Азацитидин
ОМЛ, в том числе ОМЛ с количеством бластов в миелограмме 20-30% 1.6 13.4 17.0 24.5

Медиана выживаемости пациентов с ОМЛ (20-30% бластов), получающих азацитидин, увеличивается до 24,5 месяцев. При этом различия группы азацитидина с группами поддерживающей терапии и низких доз цитарабина статистически достоверны (р=0,045), независимо от возраста или кариотипа, и дополнительные месяцы жизни составляют 11,1 и 7,5 соответственно (медиана выживаемости в группе поддерживающей терапии равняется 13,4 и в группе низких доз цитарабина — 17,0 месяцев) (анализ данных исследования III фазы AZA-001). Через 2 года были живы 50,8% пациентов в группе азацитидина, что в 2 раза больше, чем в группах сравнения (26,2%). Для сравнения — пациенты с ОМЛ, не получающие современной терапии (естественное течение болезни) погибают в течение 7 недель от постановки диагноза.
 
Для пациентов с ОМЛ, которым не показана интенсивная химиотерапия/трансплантация стволовых клеток, лечение азацитидином может оказаться единственным средством, продлевающим жизнь и помогающим достичь продолжительной ремиссии. В исследовании AZA-001 в группе азацитидина ответа на терапию (критерии IWG 2000) достигли 29% пациентов (полный и частичный ответ), у 49% — достигнуто гематологическое улучшение. Различия с группами сравнения («поддерживающая терапия», «низкие дозы цитарабина») статистически достоверны (5 и 12%, 31 и 25% соответственно). Время до прогрессирования болезни составило 14,1 месяц в группе «азацитидина» и 8,8 месяцев в группах сравнения (р=0,047). Длительность гематологического ответа равнялась 13,6 месяцев на азацитидине в сравнении с 5,2 месяцами на традиционно используемой терапии (р=0,002).
 
У пациентов с МДС и ОМЛ, получавших терапию азацитидином наблюдалась более высокая вероятность независимости от трансфузий эритроцитарной массы: 45% пациентов стали независимыми от гемотрансфузий, в то время как на традиционных режимах — только 11% (p < 0.0001).
 
Таким образом, лечение азацитидином больных ОМЛ (20-30% бластов) сопровождается не только более высокой продолжительностью жизни и суммарной частотой ремиссий по сравнению с поддерживающей терапией и низкими дозами цитарабина, но и более высокими показателями гематологического улучшения и независимости от трансфузий. У пациентов с МДС высокого риска терапия азацитидином сопровождается увеличением времени до трансформации в ОМЛ (17,8 месяцев vs 11,5 месяцев, р<0,001).
 
Азацитидин входит в международные протоколы лечения пациентов с миелодиспластическим синдромом и ОМЛ у пациентов старше 60 лет.
 
США: в руководстве по лечению ОМЛ Национальной Онкологической Сети (NationalCancer Comprehensive Network, NCCN, USA)  (2010) азацитидин рекомендован для применения у пациентов старше 60 лет, не являющихся кандидатами на высокодозную химиотерапию. Рекомендации даны с высоким уровнем доказательности.
 
К нежелательным явлениям 3-4 степени, развивающимся на фоне лечения азацитидином, относятся гематологические (71.4%), включая тромбоцитопению (85%), нейтропению (91%) и анемию (57%). Фебрильная нейтропения встречалась у 8.0% пациентов, крайне редко (<2%) регистрировались нейтропенический сепсис, пневмония, тромбоцитопения и геморрагические нежелательные явления.
 
Азацитидин вводится подкожно 75 мг/м 1 р/день 7 дней через 21 день (цикл), не менее 6 циклов. Он имеет благоприятный профиль безопасности.
 
Таким образом, острые лейкозы представляют собой гетерогенную группу клональных опухолевых заболеваний кроветворной ткани, характеризующаяся неконтролируемой пролиферацией, нарушением дифференцировки и накоплением в костном мозге и периферической крови незрелых гемопоэтических клеток.
 
Исследования, направленные на раскрытие особенностей развития различных вариантов ОМЛ, являются важными для создания новых препаратов для лечения различных подтипов заболевания, относящихся к различным группам риска, особенно у пожилых пациентов. Но, какая бы терапевтическая стратегия в конечном итоге не выбиралась, в ней должны учитываться решение пациента.


Отзывы

Александр 10.02.2015
здравствуйте.у меня есть лекарство вайдаза 100 купенное в Германии,за 5000$ продам его по ненадобности гораздо дешевле может кому-то пригодиться и поможет
Ответить
Ваш комментарий:

Ваше имя:

On-line консультация