| 
ВХОД

Острый миелоидный лейкоз: диагностика, клиника. Часть 1

27 Июля 2012
12492
0

Острые лейкозы  — гетерогенная группа клональных опухолевых заболеваний кроветворной ткани, характеризующаяся

 

  • неконтролируемой пролиферацией,
  • нарушением дифференцировки и 
  • накоплением в костном мозге и периферической крови незрелых гемопоэтических клеток.

Эпидемиология

Острый лейкоз составляет 2-3% злокачественных опухолей человека. Заболеваемость острыми лейкозами составляет в среднем 3-5 случаев на 100 000 населения. В 75% случаев заболевание диагностируется у взрослых, в 25% случаев — у детей. Среднее соотношение миелоидных и лимфоидных острых лейкозов составляет 6:1. У взрослых пациентов в возрасте старше 40 лет 80% случаев представлены миелоидными формами, у детей — 80-90% — лимфоидными. Средний возраст больных острыми нелимфобластными лейкозами — 60-65 лет, острыми лимфобластными лейкозами — 10 лет.

Этиология

Имеется генетическая вероятность развития острого миелоидного лейкоза. Есть большое количество сообщений о семейных случаях заболевания, вероятность возникновения ОМЛ у ближайших родственников больного втрое выше. Ряд врождённых состояний может повышать вероятность ОМЛ. Чаще всего это синдром Дауна, при котором вероятность ОМЛ повышена в 10 — 18 раз.

Некоторые канцерогены (вызывающие опухоли агенты) могут рассматриваться как этиологические факторы ОМЛ, такие как бензин, курение табака и ионизирующая радиация. Наиболее важным фактором риска является возраст старше 65 лет.

Влияние индивидуальных генетических особенностей организма, а также воздействие на организм экзогенных факторов проявляется в развитии вторичных острых миелоидных лейкозов, составляющих 5-20% всех случаев ОМЛ. В частности, ОМЛ может развиваться у людей, ранее проходивших лечение различными режимами химиотерапии по поводу других злокачественных образований.

Наличие предшествующей фазы в виде миелодиспластического синдрома (МДС), наиболее часто встречаемой у пожилых пациентов, тоже является важным фактором риска ОМЛ. Противоопухолевое химиотерапевтическое воздействие, особенно алкилирующими препаратами, антрациклинами и эпиподофилотоксинами, увеличивает вероятность развития вторичного ОМЛ/вторичного МДС. Наивысшая вероятность заболевания приходится на 3-5 год после химиотерапии. Комбинированное применение химио/лучевой терапии также значительно повышает риск вторичного ОМЛ/вторичного МДС. Следует отметить, что вторичные лейкозы/МДС возникают не у всех пациентов, получавших противоопухолевое лечение.
 


На рис.: развитие клеток крови. Чтобы стать эритроцитами, тромбоцитами или лейкоцитами стволовые клетки крови проходит через несколько этапов трансформаций.  При острой миелоидной            лейкемии миелоидные стволовые клетки, как правило, превращаются в тип незрелых белых кровяных клеток (называемых  миелобластами). Миелобласты при острой миелоидной лейкемии являются ненормальным и не становятся  здоровыми лейкоцитами.


Острый лейкоз является следствием повреждения — мутации — в генетическом материале клоногенной кроветворной клетки. В результате этого на молекулярном уровне происходят события, приводящие к нарушению контроля за клеточным циклом, изменению процессов транскрипции и продукции ряда ключевых белков-регуляторов. Злокачественными клетками при ОМЛ выступают миелобласты, неспособные к созреванию и дифференцировке в результате нарушенного генетического контроля и накапливающиеся в костном мозге. Клетки лейкозного клона мешают деятельности нормальных клеток, вытесняя их из костного мозга.

В настоящее время все острые лейкозы принято разделять на миелоидные и острые лимфобластные лейкозы.

Классификация ВОЗ острых миелоидных лейкозов

Название подвида Описание
ОМЛ с характерными генетическими изменениями
  • ОМЛ с транслокациями между хромосомой 8 и 21 [t(8;21)] (МКБ-О 9896/3); RUNX1/RUNX1T1
  • ОМЛ инверсиями в хромосоме 16 [inv(16)] (МКБ-О 9871/3); CBFB/MYH11
  • ОМЛ с транслокациями между хромосомой 15 и 17 [t(15;17)] (МКБ-О 9866/3); АРРК;ПМЛ- протеин
У больных с таким подвидом ОМЛ обычно высок уровень ремиссий и прогноз лучше сравнительно с ОМЛ других подвидов.
 
ОМЛ с дисплазией нескольких ростков
Этот подвид включает больных с предшествующим миелодиспластическим синдромом (МДС) или миелопролиферативной болезнью (МПБ), которые переходят в ОМЛ. Этот подвид ОМЛ чаще встречается у пожилых людей и отличается неблагоприятным прогнозом.
 
ОМЛ и МДС, связанные с предыдущим лечением
Этот подвид ОМЛ включает больных, получавших химиолечение и/или лучевое лечение, после которых возник ОМЛ или МДС. При этих лейкозах могут быть характерные изменения в хромосомах, прогноз при них часто бывает хуже.
 
ОМЛ, не подпадающие под признаки перечисленных подвидов Включает подвиды ОМЛ, не входящие в перечисленные выше.

Франко-американско-британская классификация

Франко-американско-британская классификационная (ФАБ) система разделяет ОМЛ на 8 подвидов, от М0 по M7, основываясь на типах клеток-предшественниц лейкоцитов, и на степени зрелости изменённых клеток. Определение злокачественных клеток проводят на основании внешних признаков при световой микроскопии и/или цитогенетически, выявляя лежащие в основе отклонений изменения в хромосомах. У разных подвидов ОМЛ разные прогноз и ответ на лечение. Несмотря на преимущества классификации ВОЗ, система ФАБ до сих пор широко применяется. По ФАБ существует восемь подтипов ОМЛ.
 

Подвид Название Цитогенетические изменения
M0 Минимально-дифференцированный острый миелобластный лейкоз  
M1 Острый миелобластный лейкоз без созревания  
M2 Острый миелобластный лейкоз с созреванием гранулоцитов t(8;21)(q22;q22), t(6;9)
M3 Промиелоцитарный, или острый промиелоцитарный лейкоз (ОПЛ) t(15;17)
M4 Острый миеломоноцитарный лейкоз inv(16)(p13q22), del(16q)
M4eo Миеломоноцитарный сочетанный с эозинофилией костного мозга inv(16), t(16;16)
M5 Острый монобластный лейкоз (M5a) или острый моноцитарный лейкоз (M5b) (M5b) del (11q), t(9;11), t(11;19)
M6 Острые эритроидные лейкозы, включая эритроцитарный лейкоз (M6a) и очень редкий чистый эритроидный лейкоз (M6b)  
M7 Острый мегакариобластный лейкоз t(1;22)
M8 Острый базофильный лейкоз  

Клиническая картина

Клиническая картина острого лейкоза определяется выраженностью основных синдромов:

  • Анемического — снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов, что проявляется слабостью, снижением работоспособности, сонливостью, проявлениями сердечной недостаточности, сердцебиением, слабостью, одышкой, бледностью кожных покровов и слизистых, ортостатической гипотензией, вторичной стенокардией и инфарктом миокарда, перемежающей хромотой, клиникой дыхательной недостаточности у больных с хроническими бронхо-легочными заболеваниями (ХОБЛ). 
  • Гранулоцитопенического — инфекционными осложнениями, обусловленными снижением числа гранулоцитов в крови, что проявляется высокой температурой и интоксикацией, а также клиникой локальной (некротическая ангина, язвенный стоматит, остеомиелит челюсти после экстракции зуба) или генерализованной (сепсис, инфекционный эндокардит), чаще бактериальной, инфекции.
  • Геморрагического — кровоизлияния в кожу и слизистые, носовые и десневые кровотечения, желудочно-кишечные и почечные кровотечения, маточные кровотечения, повышенная кровоточивость во время оперативных вмешательств. 
  • Пролиферативного — лимфаденопатия, спленомегалия, гепатомегалия, гиперпластические гингивиты, боли в костях, нарушения функции черепно-мозговых нервов, головная боль, нарушения зрения, общая и очаговая неврологическая симптоматика, головная боль, приапизм.
  • Интоксикационного — слабость, снижение аппетита, похудание, потливость.

  Диагностика острых лейкозов

  1. Первым шагом в диагностике является проведения клинического анализа крови путем взятия пробы крови из вены. В пробе крови определяется количество клеток крови (эритроцитов, лейкоцитов и их подтипов, а также тромбоцитов). При обнаружении в клиническом анализе крови более 20% бластных клеток может быть установлен диагноз острого лейкоза. 
  2. При отсутствии в крови достаточного для диагностики количества бластов, а также с целью точной верификации диагноза с применением дополнительных методов исследования показано проведение аспирационной биопсии костного мозга. Исследование костного мозга включает исследование аспирата костного мозга (анализ миелограммы- цитологическое исследование), в редких случаях проводят трепанобиопсию костного мозга для проведения гистологического исследования костного мозга.
  3. В качестве дополнительных методов исследования для определения варианта острого лейкоза и прогностических маркеров проводят:
  • Цитохимическое исследование (миелопериксидаза, эстераза, гликоген)
  • Цитогенетическое исследование — выявление хромосомных аномалий, как например, отсутствующие или дополнительные хромосомы в клетках костного мозга методом стандартного анализа метафаз или методом FISH (Флюоресцентная гибридизация in situ  —  метод, основанный на способности хромосомной ДНК (мишень) связываться при определенных условиях с небольшими ДНК-последовательностями (зондами), комплементарными этой хромосомной ДНК. При присоединении к зонду флюоресцирующего вещества производят анализ ДНК по его месту расположения клетках в интерфазных клетках). Результаты цитогенетического исследования носят как диагностическое значение, так и прогностическое.

Продолжение здесь>>

Отзывы

Ваш комментарий:

Ваше имя:

On-line консультация