| 
ВХОД

Можливості комплексного ультразвукового дослідження прямої кишки та ректосигмоїдного відділу в онкологічній практиці

26 Апреля 2012
4935
0

Можливості комплексного ультразвукового дослідження прямої кишки та ректосигмоїдного відділу в онкологічній практиці


Кушнеров О.І., Жайворонок М.М.


Вступ.

У високорозвинених країнах відмічено швидке зростання захворюваності колоректальним раком (КРР) та особливо прямої кишки (КП) і ректосигмоїдного відділу (РСВ). В 60-80 % хворих діагноз встановлюється на ІІІ-ІV стадіях захворювання. Рання діагностика утруднена неспецифічною чи стертою клінічною картиною, відсутністю системи диспансеризації та кооперації з боку пацієнтів при підготовці та плануванні проведення інструментальних досліджень, які на сьогоднішній день відносно травматичні. КРР посідає друге місце у структурі смертності від злоякісних новоутворень серед чоловіків та жінок [7]. Важливо не тільки візуалізувати пухлини на ранній стадії, а й на доопераційному етапі визначити ступінь інвазії стінки кишечника, виявити та оцінити проростання пухлини в параректальну клітковину та навколишні органи, метастази в реґіонарні та віддалені лімфовузли, а також печінку. Адже, вся ця інформація суттєво впливає на тактику лікування та об’єм хірургічного втручання.

Мета роботи. Показати можливості комплексного, поліпозиційного ультразвукового дослідження прямої кишки та ректосигмоїдного відділу.

Матеріали та методи. На даному етапі існує декілька методів , які можуть виявити пухлину прямої кишки – пальцьове дослідження, ректороманоскопія (РРС), рентгенівська комп’ютерна томографія (РКТ), магнітнорезонансна томографія (МРТ) та ультразвукове дослідження (УЗД). Пальцьове дослідження дозволяє оцінити розмір та рухливість утворення, але метод залежить від досвіду лікаря та обмежений довжиною пальця. РРС надає більше інформації про розташування пухлини та відстань від сфінктера. РКТ найкращий метод для оцінки віддалених метастазів та сусідніх органів, але має невисоку інформативність при стадіюванні процесу внаслідок неможливості розрізнити шари стінки кишки. МРТ по інформативності наближається до ендоректального УЗД. Останнім часом, все частіше, для діагностики та стадіювання застосовують ультразвукове дослідження, можливості якого показано в данні роботі.

Можливості ультразвукового методу.

УЗД є одним із широковживаних, неінвазивних методів діагностики, тим більше, що переважна більшість населення позитивно налаштована по відношенню до цього методу. Останнім часом, враховуючи значний технічний крок ультразвукових технологій, спостерігається значний прогрес в трансабдомінальній та трансректальній візуалізації захворювань порожнистих органів, зокрема прямої кишки [5].

На даному етапі існує декілька основних методів УЗД прямої кишки та РСВ:

1. УЗД через передню черевну стінку (трансабдомінально):

  • дослідження без підготовки
  • дослідження з веденням діагностичного розчину (ДР) (ультразвукова колоноскопія)
  • дослідження при добре наповненому сечовому міхурі;


2. Дослідження через промежину (трансперінеально);

3. Дослідження через пряму кишку (трансректально):

  • дослідження порожнинним датчиком без підготовки
  • дослідження порожнинним датчиком з наповненням ДР прямої кишки та РСВ (ультразвукова колоноскопія)
  • дослідження ультразвуковим колоноскопом


4.     Дослідження через піхву (трансвагінально):

  • дослідження без підготовки
  • дослідження з наповненням прямої кишки та РСВ діагностичним розчином (ультразвукова колоноскопія).


Підготовка до УЗД залежить від методики. Обстеження прямої кишки та РСВ без наповнення діагностичним розчином (натино), через передню черевну стінку, та промежину виконується натщесерце, без попередньої підготовки. В деяких випадках, для більш якісної візуалізації прямої кишки необхідно проводити при наповненому сечовому міхурі. При проведенні внутрішньо-порожнинного дослідження необхідне очищення товстої кишки, а для проведення ультразвукової колоноскопії – додаткове введення діагностичного розчину. Трансректальне та трансвагінальне дослідження може проводитися як з підготовкою за допомогою очисних клізм або послаблюючих препаратів, так і без попередньої підготовки.

Показаннями до проведення дослідження є:

  • відповідні скарги: патологічні домішки в калі, біль в прямій кишці;
  • утворення, що пальпується в області прямої кишки та РСВ;
  • наявність вже діагностованих пухлин – для оцінки ступеня поширення пухлинного процесу та перифокального запалення;
  • збільшення пресакрального простору або зміщення прямої кишки, які виявляються при рентгенологічному дослідженні;
  • здавлення або деформація кишки, які були виявлені при ендоскопічному дослідженні;
  • стан після операцій на товстій кишці для виключення рецидиву пухлини в ділянці анастомозу;
  • невдалі спроби проведення колоноскопії.


Поєднання декількох методик дозволяє отримати повноцінну інформацію про стан товстої та прямої кишки, навколишніх органів та клітковини.
Для УЗ-колоноскопії РСВ та прямої кишки важливо застосовувати сучасні прилади з мультичастотними конвексними 2,5-5 МГц та порожнинними датчиками 4-8 МГц. Бажано використання обладнання з наявністю сучасних технологій покращення В-зображення та допплерівського картування. У деяких випадках для вивчення структури шарів стінок кишки доречне застосування лінійних датчиків 7-12 МГц [5].

УЗД через передню черевну стінку (трансабдомінально).

Методика трансадбомінального дослідження без підготовки полягає у виконанні поперечних, поздовжніх та косих сканів по ходу проекції РСВ та прямої кишки на передню черевну стінку [11]. В такому ж порядку виконуються сканування в надлобковій, правій здухвинних ділянках з метою оцінки стану стінок  сечового міхура, внутрішніх статевих органів, судин. Пряма кишка візуалізується на основі відповідних анатомічних орієнтирів: у чоловіків задня стінка сечового міхура, передміхурова залоза, сім’яні міхурці та сім’явиносні протоки; у жінок задня стінка сечового міхура, матка, піхва та яєчники.

При УЗД незмінена сигмоподібна кишка виявляється за допомогою візуалізації гаустр наповнених газом або рідким вмістом, має досить різноманітні топографічні положення. В окремих випадках вдається оцінити передню стінку кишки у вигляді трубчатої структури, внутрішній контур якої є слизова оболонка підвищеної ехогенності, за нею слідує м’язовий шар товщиною до 2 мм зниженої ехогенності.

У 85% пацієнтів пряма кишка може визначатися зліва  або справа від серединної лінії, розташовуючись у жінок за маткою та піхвою, у чоловіків за передміхуровою залозою та сім’яними міхурцями. Товщина стінки на всьому протязі однакова і складає в межах 3 мм, її структура представлена трьома шарами. Перший шар, підвищеної ехогенності, є слизово-підслизовий шар, другий, зниженої ехогенності, є м’язовий шар, третій, підвищеної ехогенності - серозний шар [12].

Верхньою межею прямої кишки прийнято вважати місце ректосигмоїдного вигину на рівні ІІІ крижового хребця. В більшості випадків це відповідає відстані 15-20 см від анального отвору. В прямій кишці розрізняють три відділи: нижньоампулярний – довжиною 5 см, середньоампулярний – від 6 до 10 см, верхньоамулярний – від 11 до 15 см.

При рентгенологічному дослідженні основними критеріями для диференціації відділів прямої кишки є криж та куприк. При УЗД ці орієнтири не можуть бути застосовані, їх роль беруть на себе внутрішні органи. Дані літератури [8] вказують на те, що у жінок нижньоампулярний відділ прямої кишки відповідає рівню піхви, середньоампулярний – шийки матки, верхньоампулярний – вище рівня дна матки. Із зменшенням матки в менопаузі верхньоампулярний відділ визначається вище рівня дна матки. У чоловіків нижньоампулярний відділ визначається на рівні передміхурової залози, середньоампулярний – на рівні сім’яних міхурців, вище – верхньоампулярний.

Методика трансадбомінального дослідження з контрастуванням полягає в наповненні товстої кишки діагностичним розчином, який дозволяє більш детально вивчити структуру стінки кишки та додаткові утворення внаслідок утворення акустичного «вікна» та відсутності газу. Сканування проводиться поліпозиційно починаючи від низхідного відділу ободової кишки і в напрямку до прямої кишки. За даними літератури [15] чутливість УЗ-колоноскопії з контрастуванням діагностичним розчином складає до 70%. Протипоказання до проведення дослідження з наповненням діагностичним розчином є: тяжкий стан пацієнта, перфорація та підозра на перфорацію стінки товстої кишки, проведеної напередодні колоноскопія з біопсією.
 

Мал.1. Трансабдомінальне нативне УЗ дослідження:  1 -  пряма  кишка,  2 – тіло матки, 3 – піхва. Мал.2. Трансабдомінальне УЗ дослідження з ДР: 1 - пряма  кишка, 2 – сигмоподібна кишка  ,  3 – тіло матки, 4 – піхва.

Але за допомогою трансабдомінального УЗД, частіше всього внаслідок конституціональних особливостей пацієнта, не завжди вдається досить чітко візуалізувати новоутворення, диференціювати шари стінки кишки та оцінити ступінь інвазії новоутворення в підслизову та м’язовий шари. В такому випадку варто застосувати трансперінеальний доступ.

УЗД через промежину (трансперінеально).

Методика трансперінеального дослідження без підготовки та з введенням діагностичного розчину полягає в виконанні поздовжніх сканів через передню та задню промежину. Дослідження виконується конвексним трансдюсером 2,0-5,0 мГц. Такий підхід дозволяє отримати більшу роздільну здатність В-зображення, в порівнянні з трансабдомінальним доступом, внаслідок зменшення глибини сканування. Оцінити пряму кишку поздовжньо на всьому протязі та її співвідношення з сусідніми органами [8]. Протипоказанням до проведення є гострий тромбоз гемороїдальних вузлів. Пряма кишка візуалізується на основі відповідних описаних вище анатомічних орієнтирів.
 

Мал.3. Трансперінеальне нативне УЗ дослідження: 1 - пряма  кишка, 2 ректосигмоїдний вигин ,  3 – сигмоподібна кишка. Мал.4. Трансперінеальне УЗ дослідження з ДР: 1 - пряма  кишка, 2 – сигмоподібна кишка,  3 – сечовий міхур, 4 – піхва.

Введення ендокавітального трансдюсера безпосередньо в порожнину ПК дозволяю ще більше зменшити глибину сканування та підвищити роздільну здатність внаслідок застосування високочастотних технологій.

УЗД через пряму кишку (трансректально, ендоректально).

Дослідження виконується спеціальним високочастотним трансдюсером 4-8 МГц або 6-10 МГц з конвексною, лінійною або округлою поверхнею, який вводиться безпосередньо в порожнину ПК. По даним літератури [21] така методика є найбільш інформативною для діагностики новоутворень та визначення глибини інвазії пухлинного процесу в стінку кишки, ураження реґіонарних лімфатичних вузлів, параректальної клітковини та навігації під час пункційної біопсії. Точність стадіювання при ректальному раці дуже важлива при відборі пацієнтів для сфінктерзберігаючих операцій, та виборі тактики для хіміотерапії. Данні мультимодальних досліджень свідчать, що точність стадіювання карцином при трансректальному ультразвуковому дослідженні складає в межах 80-95%, в порівнянні з РКТ – 65-75% та МРТ – 75-85 % [ 21].

При ендоректальному доступі є можливість застосування технологій трьовимірного зображення, якщо такі функції підтримуються апаратною частиною. В трьовимірному зображенні оцінці підлягає стінка кишки, параректальна клітковина, ступінь поширення патологічних процесів та вивчення ангіоархітектоніки. Введення діагностичного розчину дозоляє отримати зображення наближене до панорамного. В нормі при трансректальному скануванні можливо дифференціювати такі шари стінки кишки: 1- гіпоехогенний, м’язова пластинка слизової оболонки; 2-гіперехогенний, підслизова основа; 3 - гіпоехогенний, власне м’язовий шар, 4 – гіперехогенний, серозна оболонка.
 

Мал.5. Трансректальне  УЗ дослідження з ДР: 1 - пряма  кишка,  2 – сигмоподібна кишка. Мал.6. Трансректальне  УЗ дослідження лінійним трансдюсером  анального каналу.
Мал.7. Трансректальне  УЗ дослідження  прямої  кишки  з ДР: 1- м’язова пластинка слизової оболонки;  2-підслизова основа; 3 - власне м’язовий шар, 4 –  серозна оболонка. Мал.8. Трансректальне(ендоанальне УЗД)    УЗ дослідження  анального каналу  радіальним трансдюсеромз оглядом на 360 градусів
Мал.9. 3D- ТРУЗД(ендоанальнеУЗД) с оглядом360°. 1- внутрішнійсфінктер, 2- нижньоампулярний відділ прямої кишки

Основним обмеженням трансректального УЗ-дослідження є виражені стриктури анального каналу, в таких випадках доречним є застосування трансвагінального доступу у жінок.

УЗД через піхву (трансвагінально).

Дослідження виконується ендокавітальним високочастотним трансдюсером 4-8 МГц з конвексною поверхнею. За твердженням деяких авторів [ ], методика трансвагінального ультразвукового дослідження (ТВУЗД) дозволяє розширити можливості ультразвуку при дослідженні анального каналу та прямої кишки. По даним літератури точність даного методу складає 83% [2]. ТВУЗД може проводитися без підготовки або з введенням діагностичного розчину. Тим більше, що при такому доступі можливо дослідити сфінктерний апарат анального каналу. В нормі анальний канал має три шари (слизова оболонка з підслизовою основою, внутрішній та зовнішній сфінктери).

Основним обмеженням трансректального УЗ-дослідження є виражені стриктури анального каналу, в таких випадках доречним є застосування трансвагінального доступу у жінок.

УЗД через піхву (трансвагінально).

Дослідження виконується ендокавітальним високочастотним трансдюсером 4-8 МГц з конвексною поверхнею. За твердженням деяких авторів [ ], методика трансвагінального ультразвукового дослідження (ТВУЗД) дозволяє розширити можливості ультразвуку при дослідженні анального каналу та прямої кишки. По даним літератури точність даного методу складає 83% [2]. ТВУЗД може проводитися без підготовки або з введенням діагностичного розчину. Тим більше, що при такому доступі можливо дослідити сфінктерний апарат анального каналу. В нормі анальний канал має три шари (слизова оболонка з підслизовою основою, внутрішній та зовнішній сфінктери).
 

Мал.10. Трансвагінальне  УЗ дослідження (поздовжне сканування): 1 - пряма  кишка, 2 – сигмоподібна кишка Мал.11. Трансвагінальне  УЗ дослідження анального каналу: 1 - внутрішній сфінктер, 2 – підслизова та слизова оболонка, 3 – зовнішній сфінктер, 4 пуборектальний м’яз

Рак прямої кишки та РСВ візуалізується в залежності від типу росту. В літературі виділяють декілька типів росту: екзофітний – поліпозний, блюдцеподібний; ендофітний – виразково-інфільтративний, диффузно-інфільтративний [3]. Поліпозний тип характеризується ростом новоутворення в просвіт кишки у вигляді виступаючого хвилястого утворення на широкій основі. Блюдцеподібний рак – виступаюче в просвіт кишки новоутворення з виразкою в центрі та валикоподібними краями, однак при УЗД не завжди вдається чітко візуалізувати виразкові зміни. Виразково-інфільтративний та дифузно-інфільтративний рак визначається як циркулярна ділянка з нерівномірно потовщеною стінкою від 10 мм та більше, зниженої ехогенності, нерівномірним контуром, патологічним кровоплином, порушенням пошарової структури стінки . Ранні стадії характеризуються пухлиною на ніжці та широкій основі, більш пізні стадії – циркулярним типом. По даним літератури найчастіше (80%) зустрічається аденокарцинома, а рідше (20%) плоско клітинний рак. В більшості випадків можливо оцінити ступінь інвазії злоякісного процесу відносно шарів стінки, а також проростання в сусідні органи.

При співставленні даних патогістологічного дослідження та УЗД встановлено, що при товщині стінки 10-11 мм пухлина інфільтрує м’язовий шар, при 13-14 мм – проростає всі шари стінки кишки, а при стовщенні більше 15 мм – проростає в навколишню клітковину [12].

Для ПК реґіонарними лімфатичними вузлами є: пахові, нижні прямокишечні, аноректальні, крижові, здухвинні, інтеріліакальні. При метастатичному ураженні параректальних лімфатичних вузлів в параректальній клітковині визначаються округлі осередкові утворення, зниженої ехогенності розміром від 5 мм, але, необхідно враховувати, що при розвитку перифокального запального процесу, ультразвукова картина параректальних лімфатичних вузлів може структурно нагадувати метастази. Метастази рака в реґіонарні лімфовузли УЗД не завжди дозволяє оцінити, але досить впевнено можна візуалізувати віддалені метастази в печінку та парааортальну і паракавальну зони, допомагати навігації при пункційній біопсії осередкових уражень печінки. Одночасно доступні для дослідження і інші органи малого тазу та ознаки проростання пухлини в сусідні органи, а у жінок – метастази в яєчники. Проростання пухлини в сечовий міхур та піхву проявляється потовщення стінки органа. Перифокальні запальні процеси є найбільш поширеним ускладненням і значною мірою впливає на результат лікування та прогноз.

УЗД є методом без променевого навантаження, що дозволяє проводити необхідне динамічне спостереження.
 

Мал.12. Дифузно-інфільтративна форма раку. Трансабдомінальне  УЗ дослідження: 1 - верхньоампулярний відділ  прямої кишки (визначаються нерівномірно потовщені стінки кишки до 8- 12 мм) , 2 - незмінений відділ сигмоподібної  ободової кишки, 3 – сечовий міхур Мал.13. Дифузно-інфільтративна форма раку. Трансперінеальне  УЗ дослідження: 1 - верхньоампулярний відділу  прямої кишки (визначаються нерівномірно потовщені стінки кишки до 7- 10 мм) , 2 передміхурова залоза.
Мал.14. Трансректальне  УЗ дослідження: 1 -дифузно -інфільтративні форма раку (визначаються нерівномірно потовщені стінки кишки, відсутність структурності стінки , 2 параректальна клітковина Мал.15. Ворсинчата пухлина. Трансректальне  УЗ дослідження механічним трансдюсером з частотою6-10МГц  та розверненням зображення на 360°: 1 - ворсинчата пухлина, 2 – незмінена стінка прямої кишки, 3-  параректальна клітковина
Мал.16. Дифузно -інфільтративна форма раку. Трьовимірна реконструкція трансректального  УЗ дослідження: 1 - нерівномірно потовщені стінки кишки, відсутність структурності стінки Мал.17.  Ворсинчата пухлина сереньоамплярного відділу прямої кишки. Трансректальне  УЗ дослідження лінійним трансдюсером: 1 - ворсинчата пухлина, 2 – конусоподібне втягнення зміненої стінки прямої кишки
Мал.18. Ворсинчата пухлина. Трансректальне  УЗ дослідження: 1 – ворсинчаста пухлина, 2- рідина в просвіті кишки, 3 – нерівномірно потовщена стінка прямої кишки. Мал.19. Ендофітна форма раку. Трансвагінальне  УЗ дослідження: 1 – пухлина, 2- ректосигмоїдний кут.

Диференціальний діагноз слід проводити з проростанням ПК пухлинами поряд розташованих органів: рак шийки матки, сечового міхура або передміхурової залози; циркулярним звуженням просвіту кишки та реґіонарною лімфаденопатією.

Результати та обговорення. Не викликає сумніву, що, серед хворих, які з різних причин направляються сьогодні для обстеження в кабінети УЗД, зустрічаються хворі з усіма стадіями колоректального раку та відповідних передракових станів. На жаль, сьогодні, за відсутності скринінгу, переважна більшість випадків раку товстої кишки (а, тим більше, на ранніх стадіях) залишаються поза увагою лікарів-спеціалістів з ультразвукової діагностики, а тому залишаються нерозпізнаними. Практична УЗД, в основному, зводиться до виявлення та констатації запущених випадків, які, в переважній більшості, не підлягають радикальному лікуванню.

Висновки. Комплекс методик УЗ-дослідження прямої кишки та ректосигмоїдного відділу є високоінформативним та неінвазивним методом діагностики в руках лікаря ультразвукової діагностики. Беручи до уваги швидке розповсюдження ультразвукової апаратури,  дана методика може суттєво доповнити вже існуючі методи діагностики рака ректосигмоїдного відділу. Застосування скринінгової УЗД КРР дозволить виявити рак прямої  кишки на доклінічній та малосимптомній стадії, виключаючи при цьому вплив іонізуючого випромінювання.
 
 

Література:
  1. Абрамчик Р.Р., Ивановская М.И., Кушнеров А.И., Стащенко Е.А. Инновация в диагностике колоректального рака/ Медицинский журнал. -2010 - №1, С. 143-145.
  2. Абрамчик Р.Р., Ивановская М.И., Кушнеров А.И., Стащенко Е.А. Новая методика сонографического исследования пациентов с заболеваниями органов малого таза/ Военная медицина.- 2010.-№1. С. 138-140.
  3. Воробей А.В., Михайлов А.Н., Малевич Э.Е. Рак толстой кишки - одна из актуальных проблем медицинской науки и практического здравоохранения / Новости лучевой диагностики. - 1999. - N 1. - С.35.
  4. Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Шелыгин Ю.А. Диагностика и лечение рака толстой кишки / Русский мед. журнал. - 1998. - Т.6, N 19. - С. 1244-1258.
  5. Гапченко В.В., Абдуллаєв Р.Я., Динник О.Б., Жайворонок М.М. Можливості сучасної ультразвукової діагностики захворювань товстої кишки // Навч. посіб. - X.: Нове слово, 2008. - 40с.
  6. Гарин А.М. Рак толстой кишки. Современное состояние проблемы. - М.: ИЧП Фирма "Рича", 1998. - 58 с.
  7. Динник О.Б., Федько О.А., Медведев В.Є.  , Абдулаєв Р.Я.,  Гапченко В.В., Кушнеров О.І. , Жайворонок М.М. Напрямки формування концепції ультразвукового скринінгу колоректального раку в сучасних умовах України.
  8. Кушнеров А.И., Пручанский В.С., Минько Б.А. Ультразвуковая диагностика воспалительных и опухолевых заболеваний ободочной и прямой кишок // Монография. – Минск:БелМАПО, 2006. -352 с.
  9. Лемешко З.А. Ультразвуковое трансабдоминальное исследование кишечника// Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В. Митькова. 4 том. - М.: Видар, 1997. - С. 49-81.
  10. Лемешко З.А., Турок Т.П., Панина Н.И. Ультразвуковой метод в амбулаторной диагностике заболеваний кишечника // Врач. - 2000. - N 3. - С. 25-26.
  11. Орлова Л.П. Клиническое значение ультрасонографии в диагностике рака толстой кишки // Русский мед. журнал. - 1998. - Т.6, N 19. - С. 1258-1264.
  12. Орлова Л.П. Ультразвуковая колоноскопия – новые возможности в диагностике новообразований толстой кишки//Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2001. - № 3, - С.16-23.
  13. Фром Г., Алберт М.Б. Раннее выявление колоректального рака // Рос. журнал гастроэнт., гепат., колопрокт. - 1998. - Т. 8, N 4. - С.79-82.
  14. Barclay RL, Vicari JJ, Doughty AS, Johanson JF, Greenlaw RL. /Colonoscopic withdrawal times and adenoma detection during screening colonoscopy.// N Engl J Med 2006;355:2533–41.
  15. Chung HW, Chung JB, Park SW, Song SY, Kang JK, Park CI. Comparison of hydrocolonic sonograpy accuracy in preoperative staging between colon and rectal cancer. //World J Gastroenterol. 2004 Apr 15;10(8):1157-61.
  16. Frommer D.J. What's new in colorectal cancer screening? // J. Gastroenterol.Hepatol. - 1998. - Vol. 13, N 5. - P. 528-533.
  17. Gazelle G.S., McMahon P.M., Scholz F.J. Screening for Colorectal Cancer // Radiology. - 2000. - Vol. 215, N 2. - P. 327-335.
  18. Kim-David-H, Pickhardt-Perry-J, Taylor-Andrew-J, Leung-Winifred-K, Winter-Thomas-C, Hinshaw-J-Louis, Gopal-Deepak-V, Reichelderfer-Mark, Hsu-Richard-H, Pfau-Patrick-R. /CT colonography versus colonoscopy for the detection of advanced neoplasia . // The New England journal of medicine , 4 Oct 2007, vol. 357, no. 14, p. 1403-12,
  19. Kuzmich S.,Howlett D.C., Andi A., Shran D. // Transabdominal sonography in assessment of the bowel in adults. ARJ 2009; 192:1-16.
  20. Winawer SJ, Zauber AG, Fletcher RH, Stillman JS, O’Brien MJ, Levin B, et al. /Guidelines for colonoscopy surveillance after polypectomy: a consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer and the American Cancer Society. Gastroenterology 2006;130:1872–85
  21. Zoran Radovanovic,  Milan Breberina, Tomislav Petrovic, Andrija Golubovic.//Staging of rectal cancer by endorectal ultrasonography. Arch Oncol 2006;14(1-2):35-8.

Отзывы

Ваш комментарий:

Ваше имя:

On-line консультация