| 
ВХОД

Меланома

13 Августа 2012
14707
1



Меланома является сравнительно редкой злокачественной опухолью.

Заболеваемость
Удельный вес меланомы в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями составляет от 1 до 1,5%.
Существуют географические особенности распространения меланомы кожи: чаще встречается у лиц, проживающих в южных странах. Повышенная солнечная активность увеличивает риск возникновения меланомы кожи. В различных регионах мира ежегодный показатель заболеваемости колеблется от 5 до 30 на 100 000 населения. Заболевают меланомой кожи, в основном, лица после 30 лет
 
Факторы, способствующие малигнизации пигментных невусов, меры профилактики их озлокачествления
 
Весьма важным обстоятельством является то, что приблизительно у 70 % больных меланома развивается на месте существующего пигментного невуса. Пигментные невусы или родимые пятна согласно  Международной гистологической   классификации опухолей кожи (ВОЗ)  относятся к доброкачественным опухолям.

  • Доброкачественные (невусы)

- Пограничный невус.
- Сложный невус.
- Внутридермальный невус.
- Эпителлоид и (или) веретеноклеточный невус.
- Невус из баллонообразных клеток.
- Галоневус.
- Гигантский пигментированный невус.
- Фиброзная папула носа (инволюционный невус).
- Голубой невус.
- Клеточный голубой невус.

  • Предраковые изменения

- Предраковый меланоз, меланотическое пятно Хатчинсона

  • Злокачественные
- Злокачественная меланома.
- Злокачественная меланома, возникшая из предракового меланоза, включая меланотическое пятно Хатчинсона.
- Злокачественная меланома, возникшая из голубого невуса.
- Злокачественная меланома, возникшая из гигантского пигментированного невуса.
  • Неопухолевые пигментные поражения

- Монгольское пятно.
- Лентиго.
- Эфелид.

Пигментные невусы встречаются, по различным данным, у 25-50% больных. Преимущественной их локализацией является область головы и шеи. К меланомо-опасным невусам относятся следующие:

  1. Меланоз Дюбрейя (в 80 % случаев).
  2. Гигантский пигментный невус (до 13 % случаев).
  3. Голубой (синий) невус.
  4. НевусОтта.
  5. Пограничный невус (предраковый дерматоз, который может быть пятнистым, кокардным, мишенеподобным).
  6. Смешанный (сложный) невус (в 50-80 % случаев).
  7. Ювенильная меланома (веретеноклеточный невус, эпителиоидный невус).
  8. Диспластический невус (предшественник меланом).
  9. Пигментный внутридермальный невус.
  10. Лентиго.

 
Невусы бывают врожденные и приобретенные. Появляются в детском возрасте, с ростом организма они увеличиваются в размерах и, как правило, прекращают свой рост после периода полового созревания. С возрастом невусы обычно депигментируются и фиброзируются.
 
Среди факторов, способствующих малигнизации невусов, следует отметить повышенную инсоляцию, различные виды травм, эндокринные и генетические факторы. Более половины больных меланомой отмечают связь заболевания с механической травмой существующего невуса. Функциональные изменения эндокринной системы при половом созревании, беременности, климаксе оказывают влияние на пигментный обмен и могут способствовать возникновению меланомы кожи. Обусловленные генетическими факторами цвет кожи, волос, глаз, наличие лентикулов (веснушек), число, размер и форма пигментных пятен на разных частях тела, реакция кожи на ультрафиолетовые лучи влияют на частоту развития меланомы. Существование так называемых семейных меланом свидетельствует о значении генетических факторов в этиологии меланомы. Мерами профилактики меланом кожи являются:

  1. Ограничение длительного и интенсивного воздействия солнечного света на область локализации пигментных невусов (преимущественно головы и шеи).
  2. Профилактическое иссечение травмируемых невусов.

 
Особенности роста и метастазирования меланом
 
В настоящее время наибольшее признание получила нейроэктодермальная теория тканевого происхождения (гистогенеза) меланом кожи. Меланобласты (предшественники меланоцитов) возникают в невральном гребешке и в последующем мигрируют в эпидермис. Меланома кожи исходит из меланоцитов или из невусныхклеток. Меланоциты располагаются в базальном слое эпидермиса по линии эпидермальной границы, основной их функцией является синтез пигмента меланина, который захватывается и накапливается эпидермальными клетками.
 
В настоящее время принято деление меланом кожи на три основных типа, которые были предложены Кларком в 1969 г.: поверхностно-распространяющуюся, злокачественную лентиго-меланому.
 
В развитии меланом различают две фазы : горизонтальную, характеризующуюся распространением ее в пределах эпителиального пласта, и последующую вертикальную, характеризующуюся проникновением в поверхностные слои эпидермиса и инвазией через базальную мембрану в дерму и подкожную жировую клетчатку. Горизонтальная фаза развития поверхностно-распространяющейся меланомы продолжается до 7 лет, а лентиго-меланомы - от 10 до 20 лет. Вертикальная фаза развития характеризуется быстрым ростом меланомы и склонностью к метастазированию. Ранее существовало мнение, что узловой меланоме присуща только вертикальная фаза развития. В настоящее время установлено, что узловая меланома в своем развитии проходит и горизонтальную фазу.
 
Поверхностно-распространяющаяся меланома встречается в 60 % наблюдений, первоначально выглядит как пигментное пятно не более 0,5 см в диаметре не возвышающееся над поверхностью кожи черного или коричневого цвета. В вертикальной фазе роста происходит бурный рост образования с образованием экзофитного компонента. Узловая меланома встречается примерно в 20 % наблюдений, имеет форму узла, гриба или полипа черного или сине-красного цвета. Злокачественная лентиго-меланома развивается на фоне меланоза Дюбрея, составляет около 20 % всех меланом кожи. Горизонтальная фаза развития образования длительная, переход лентиго в лентиго-меланому происходит постепенно. При злокачественной трансформации лентиго приобретает неправильную форму с фестончатыми контурами и неравномерным характером распределения пигмента.
 
Метастазирование меланом  происходит лимфогенным путем в кожу, лимфатические узлы и гематогенным путем в печень, легкие, головной мозг, кости, почки, надпочечники. Тенденции метастазирования меланом зависят от биологических особенностей опухоли. Встречаются формы, которые метастазируют в течение длительного времени только лимфогенно в регионарные лимфатические узлы. Существуют меланомы с высоким потенциалом злокачественности со склонностью к раннему гематогенному метастазированию. Особо следует выделить такие формы кожных метастазов, как сателлитная, узловая, рожеподобная, тромбофлебитоподобная.
 
Сателлиты – это мелкие множественны высыпания около первичного очага или на некотором расстоянии от него в вид пятен, сохранивших окраску первичной опухоли. Узловая форма кожных метастазов проявляется множественными подкожными узлами различных размеров, которые могут располагаться на любом расстоянии от первичной опухоли. Рожеподобная форма кожных метастазов выглядит как участок отечной синевато-красной кожи, окружающей опухоль. Тромбофлебитоподобная форма кожных метастазов проявляется радиально распространяющимися болезненными уплотнениями, расширенными поверхностными венами и гиперемией кожи вокруг меланомы.
 
Стадии меланомы
 
В настоящее время с целью унификации стадирования меланомы используют Международная классификация по системе TNM (1997).

  • Т- определять до лечения не рекомендуется
  • N -регионарные лимфатические узлы
  • N - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
  • N 0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.
  • N 1  - метастазы до 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов.
  • N 2 - метастазы более 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов и/или транзитные метастазы.
  • N 2a  - метастазы более 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов.
  • N 2b  -транзитные метастазы.
  • N 2c  - оба вида метастазов.

Примечание.  К транзитным метастазам относятся метастазы, вовлекающие кожу и подкожную клетчатку на расстоянии более 2 см от опухоли и не относящиеся к регионарным лимфатическим узлам.

М- отдаленные метастазы

  • М х - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
  • М 0 - нет признаков отдаленных метастазов.
  • M 1 - имеются отдаленные метастазы.
  • М - метастазы в коже или подкожной клетчатке, или в лимфатических узлах, за пределами регионарной зоны.
  • М 1b - висцеральные метастазы.

Клиническая картина меланом  чрезвычайно разнообразна. Опухоли могут иметь различную форму, размеры, окраску, консистенцию, расположение. Их размеры могут быть от нескольких миллиметров до 1-3 см в наибольшем измерении. Меланома может иметь круглую, овальную, треугольную, полигональную и любую другую форму. Поверхность меланомы может быть неизмененной или мокнущей, изъязвленной, легко кровоточащей, может быть покрыта корочками. Кожный рисунок на поверхности меланомы исчезает. Консистенция новообразования, как правило, плотная, реже бывает эластичной. В вертикальной фазе развития опухоль, как правило, возвышается над уровнем кожи. Форма новообразования при этом может быть бугристой, узловой, полусферической, грибовидной. Пигментация бывает равномерной, но чаще наблюдается неравномерный характер распределения пигмента. В пределах одной и той же опухоли встречаются несколько цветовых сочетаний. Меланома может иметь различную окраску – коричневую, черную, синюю, серую, розово-фиолетовую, но может быть и лишенной пигмента. Весьма достоверные признаки меланомы – появление новых «дочерних» узелков или пигментных включений в окружности опухоли (кожных метастазов).
 
Признаки малигнизации невусов
 
Существуют ряд клинических признаков, при появлении которых необходимо провести углубленное исследование пациента с целью исключения меланомы кожи. К ним относятся:

  1. Изменение цвета невуса, его резкая пигментация (вплоть до черного цвета), а в некоторых случаях уменьшение пигментации.
  2. Неравномерная окраска.
  3. Нарушение или полное отсутствие кожного рисунка, шелушение невуса.
  4. Появление воспалительной ареолы вокруг невуса (появление красноты в виде венчика).
  5. Изменение конфигурации по периферии; «размывание» границ контура невуса.
  6. Увеличение в размерах и уплотнение невуса.
  7. Появление у основания невуса узловатых мелких папилломатозных элементов с очагами некроза.
  8. Возникновение зуда, жжения, покалывания и напряжения в области невуса.
  9. Появление трещин, изъязвления и кровоточивости.

Диагностика меланомы кожи  представляет определенные трудности. В начале заболевания отсутствует яркая клиническая картина, и меланому кожи трудно отличить от множества других доброкачественных пигментных образований кожи.
 
При диагностике меланомы кожи используют данные осмотра, пальпации, радиоизотопного, термометрического и морфологического методов исследования.
 
При осмотре желательно пользоваться лупой. Осмотру подлежит как сама опухоль, так и вся поверхность кожи для выявления первично-множественной меланомы кожи. Визуально оценивают форму, размер, цвет опухоли и целостность эпидермиса над ней. Пальпации подлежат первичная опухоль, окружающие ее мягкие ткани все доступные пальпации лимфатические узлы. Это необходимо для определения консистенции первичной опухоли и степени ее смещаемости относительно подлежащих тканей и для выявления транзитных, регионарных и отдаленных метастазов меланомы. Метастазы меланомы в кожу имеют ровные края, округлую форму и плотноэластическую консистенцию.
 
Лимфатические узлы, пораженные метастазами меланомы, увеличиваются в размерах и приобретают плотную консистенцию.
 
Радиоизотопное исследование является неинвазивным методом диагностики, его проводят с двузамещенным фосфатом натрия, меченным радиоактивным фосфором. Препарат дают перорально натощак и затем методом контактной радиометрии определяют и сравнивают накопление изотопа в опухоли и симметричном участке здоровой кожи.
 
Показания, противопоказания и методика забора материала для цитологического и гистологического исследований
 
Морфологический метод исследования является решающим в диагностике меланомы кожи. Взятие мазков-отпечатков для цитологического исследования осуществляют путем прикладывания сухого обезжиренного предметного стекла к мокнущей или изъязвленной поверхности меланомы. Отпечатки делаются с различных участков опухоли. Если новообразование покрыто корками, то за 1-2 дня до исследования к нему прикладывают салфетку, смоченную нейтральным жиром, после чего корки легко удаляются без травмирования опухоли. Цитологическое исследование является высокоинформативным методом диагностики. Цитологический диагноз меланомы совпадает с гистологическим в 97 % случаев.
 
Эксцизионная биопсия при меланоме абсолютно противопоказана из-за опасности гематогенной диссеминации процесса.
 
Лечение
 
Лечение меланомы кожи осуществляется с использованием хирургического лучевого, лекарственного, комбинированного и комплексного методов.

Заболевания по теме:

Меланома - метастазы меланомы - важные этапы в лечение меланомы и метастазов меланомы
72795
Меланома кожи - метастазы меланомы - тактика лечения и важные этапы лечения. Меланома кожи — чрезвычайно злокачественная опухоль, развивающаяся
Невусы
9811
Невусы — скопление пигментных клеток. Иногда они образуются ещё во внутриутробный период развития и могут иметь большие размеры (гигантские врождённые

Лечение

Киевский городской онкологический центр на Верховинной
508359
Основным подразделением Киевского городского онкологического центра является онкологическая больница на Верховинной. При ней функционирует поликлиника
Национальный институт рака в Киеве
462154
Национальный институт рака является главным онкологическим медицинским учреждением в Украине. Институт рака (иногда его еще называют "Онкоцентр на Ломоносова")
Одесский областной онкологический диспансер
111815
Одесский областной клинический онкологический диспансер специализируется на диагностировании, лечении и реабилитации онкологических заболеваний. В онкологическом
Житомирский областной онкологический диспансер
73758
Житомирский областной онкологический диспансер создан для того, чтобы сделать максимально успешной борьбу с чумой двадцать первого века – раком.
Центр онкологии и радиохирургии
57770
Центр диагностики и лечения онкологии Кибер Клиника академика Ю.П. Спиженко – украинское специализированное медицинское учреждение высшей категории,

Отзывы

Ваш комментарий:

Ваше имя:

On-line консультация