| 
ВХОД

Лучевое лечение: ключевые векторы развития

15 Мая 2012
8057
4

Независимо от локализации и объема,  особенно при системных онкопроцессах, местнораспространенных и резистентных к лечению опухолях,  развитие и совершенствование методик одновременной и последовательной химиолучевой терапии, является весьма многообещающим направлением. Для каждого больного выбор оптимального плана консервативного лечения требует мультидисциплинарного подхода, участия консилиума нескольких специалистов. Рациональность выбранной тактики лечения зависит не только от ясного понимания всеми специалистами основных принципов комбинированной терапии, но и одинакового представления о достижениях онкологии в области лучевого лечения последних лет. Весьма вероятно, что в лечении онкологических больных химиолучевое воздействие (в том числе пред- и послеоперационное) в будущем будет играть исключительно доминирующую роль.
 
В последние годы онкология достигла весьма заметных успехов, что связывают, прежде всего, с внедрением современных технологий и рациональных протоколов сочетанного и комбинированного лечения.  При наличии сегодня разнообразного современного оборудования для мощного лучевого лечения решение проблемы местной девитализации опухоли без лучевой терапии уже трудно себе представить. При этом кроме задачи достижения излечения, высокой эффективности лечения, обязательным условием является безопасность пациента, минимизация рисков развития лучевых реакций и осложнений.
 
1. Векторы развития лучевого лечения

В современных радиологических учреждениях в настоящее время используется достаточно большой ряд многообразных лечебных установок лучевого лечения. С учетом уровня учреждения, современный центр лучевого лечения может быть оснащен радионуклидными аппаратами для дистанционного и контактного облучения, линейными ускорителями с различными энергиями электронного и тормозного излучений, установками для адронной (в первую очередь протонной и углеродной) и стереотактической лучевой терапии.

В ряде онкологических клиник в последние годы стало обычным проведение интраоперационного облучения с использованием стационарных и портативных линейных и циклических ускорителей электронов, открытых и закрытых радионуклидов, а также специальных рентгенотерапевтических аппаратов.

Совершенствование лучевого лечения происходит в двух стратегических направлениях:

Во-первых, уменьшение объемов облучения за счет максимального исключения возможного облучения нормальных тканей. Этот подход обеспечивается последними программными и технологическими решениями в области планирования и проведения радиотерапии. Этот подход проявляется и в тенденции подведения к опухоли существенно более высокой  поглощенной дозы и укрупнения  фракционирования, вплоть до однократного облучения.

Продолжающиеся программные разработки позволяют  сегодня создавать высокотехнологичные радиологические центры,  замыкающие на планирующую станцию для непосредственного анализа и разметки патологического очага  обмен данными, поступающих с разнообразных цифровых диагностических установок. Это обстоятельство ставит высокую планку требований к уровню качества и достоверности  внедряемых методик диагностики опухолевого процесса:  спиральная КТ, МРТ  (с контрастированием, спектроскопией, сосудистым режимом и пр.).  

Точные границы самого новообразования   (GTV- gross tumor volume), а также зоны субклинического распространения опухоли (CTV – clinical target volume) легко определяются улучшенными вариантами специализированных УЗИ и ПЭТ.
 

 
Фото 1. Компьютерный томограф  

Системы укладки и фиксации пациентов , обеспечивающие физиологическое положение больного в процессе подготовки и проведения терапии, как и воспроизводимость укладок - существенно усовершенствованы и обновлены.  

Трехмерное планирование лучевого лечения из перспективной разработки превратилось в обязательный рутинный атрибут радиотерапевтического отделения.

Инверсное планирование использует алгоритмы компьютерной оптимизации для определения оптимальных параметров пучка излучения. Это позволяет максимально приблизить получаемое дозное распределение к желаемому распределению.
Благодаря системам портальной визуализации и рентгеновской томографии конусным пучком уже  возможен   контроль полей облучения в режиме реального времени непосредственно на лечебном столе.

Для достижения наиболее адекватной «конформности  воздействия», т.е. облучения, которое соответствует объему данной опухоли, современные медицинские линейные ускорители оснащаются многолепестковыми коллиматорами с возрастанием числа и  уменьшением размеров формирующих поле лепестков.
 

Фото 2: Многолепестковая диафрагма линейного ускорителя Электа Синержи (Кибер Клиника Спиженко)

Однородное воздействие на патологический очаг обеспечивает модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT – intensive modulated radiation therapy), которая может проводиться как в статическом, так и в динамическом режимах.

В последние годы появилось новое направление – “image guided radiation therapy (IGRT)”, основанное на приоритете визуализации двигающихся облучаемых объемов. Революционное новшество КиберНож G4 заключается в комбинации особо лёгкого лучевого аппарата, закреплённого на подвижной "руке" высокоточного робота и компьютерной навигационной системы. Современная навигация позволяет роботу не только обнаружить опухоль, но и приспосабливаться к малейшим движениям тела пациента. Таким образом, при лечении КиберНожом отпадает необходимость фиксации тела пациента. Все это позволяет облучать опухоль с невероятной точностью — менее 0,5 миллиметра.
 

Фото 3:  КиберНож G4 – интеллектуальная комбинация особенно лёгкого лучевого аппарата на подвижной руке высокоточного робота и компьютерной навигационной системы

Во-вторых, важным направление м  стратегий совершенствования лучевого лечения является увеличение градации (различий) в повреждении опухолевой и нормальной тканей . Эта стратегия подразумевает использование радиомодификаторов, цитостатиков, биотерапевтических агентов, генноинженерные исследования и т.д.

Основным лимитирующим фактором на этом пути, как и в целом при лечении злокачественных новообразований, является гетерогенность популяции опухолевых клеток и вариабельность их клонов в процессе и по окончании соответствующей терапии. Эти биологические особенности заставляют в большинстве клинических ситуаций использовать мультимодальные подходы на самых ранних этапах роста опухоли.

2) Дистанционная лучевая терапия

За последние десятилетия наиболее значимым событием в области совершенствования методик лучевой терапии можно считать появление многолепестковых коллиматоров , обеспечивших возможность проведения конформного (от английского «conformal» - соответствующий) облучения ( фото 2 ).  Изначально коллиматоры состояли из относительно небольшого числа лепестков (немногим более полусотни) шириной 2 см в области изоцентра. В последние годы современные линейные ускорители оснащаются устройствами с 120-180 лепестками, в том числе варьирующими по ширине от 1см до 2,5-5 мм. Таким образом, стало возможным совмещение преимуществ обычного и микромноголепесткового коллиматора.  В стандартных условиях облучения для формирования полей относительно большого размера применяются более широкие лепестки, а для воздействия на малые мишени – узкие. Это позволяет в последнем случае повысить конформность дозного распределения и применять схемы крупного фракционирования вплоть до однократного воздействия, что является особенно значимым в свете тенденции к более широкому использованию стереотактического облучения. Модулированная по интенсивности лучевая терапия позволяет добиться еще более оптимизированного лечебного плана за счет блокирования части поля в процессе облучения. При этом лепестки коллиматора движутся, и каждое поле распадается на ряд сегментов различной конфигурации.
 

Фото 4 - Многолепестковый коллиматор, установленный на радиационной головке ускорителя

Их перемещение может осуществляться в различных вариантах:

  • статическом, когда конфигурация данного поля меняется в перерыве между его облучением (“step and shoot”);
  • динамическом – так называемое «скользящее окно» (“sliding window”). При этом лепестки меняют свои позиции во время облучения. Также возможно одновременное движение во время сеанса облучения головки аппарата и лепестков – секторное IMRT. Вариант подобного ротационного облучения при добавлении поступательного продольного смещения стола называется «томотерапией» или «гелическим» (“helical”) облучением.
Рис. 5. Томотерапия – линейный ускоритель с энергией фотонного излучения 6 МэВ, многолепестковым коллиматором и возможностью портальной визуализации

Томотерапия – это один из самых совершенных аппаратов нового поколения для проведения современных видов лучевой терапии: лучевой терапии с модулируемой интенсивностью (IMRT) и лучевой терапии с визуальным контролем (IGRT). Tomotherapy HI-ART System сочетает компьютерную томографию с линейным ускорителем. Сначала проводят компьютерную томографию области воздействия, чтобы установить точную форму опухоли и окружающей здоровой ткани и определить дозу излучения. На основе этих данных Tomotherapy HI-ART System использует управляемый компьютером многолепестковый коллиматор, что позволяет регулировать интенсивность и форму потока излучения. «Лепестки» этого устройства периодически колеблются в разные стороны, распределяя интенсивность облучения в объеме опухоли во время спирального облучения. Охват тела пациента этими пучками составляет 360 градусов, что увеличивает интенсивность облучения опухоли, не затрагивая здоровые прилегающие ткани. За каждый поворот модулируемый пучок воздействует на участок опухоли, точно фокусируя излучение в зоне опухоли. Итоговым результатом является сохранение нормальных тканей за счет воздействия на них только небольших доз излучения, в то время как опухоль получает большую, потенциально более эффективную дозу.
 
Указанные технические решения позволяют создавать точные объемные дозные распределения, однако требуют адекватной физико-технологической подготовки – верификации положения лепестков и дозиметрической проверки полученных планов, а также контроля соответствия расчетных и фактических полей облучения непосредственно перед началом лучевой терапии.
 

Рис. 6-а. Конформное облучение опухоли в области носоглотки Рис. 6-б.– План лечения: дозы облучения

3) Визуализационная, или ведомая изображением, лучевая терапия (IGRT) представляет собой дальнейшее совершенствование методик прецизионного облучения и ориентирована на изменяющиеся во времени топографо-анатомические соотношения опухоли и нормальных тканей. Поэтому ее планирование иногда не совсем верно называется четырехмерным, подразумевая под четвертым измерением время. Суть ее в том, что с помощью различных приспособлений – датчиков объема, лазерных центраторов, рентгенограмм, полученных в режиме реального времени с помощью томографии конусным пучком, отслеживаются смещения мишени, которая облучается только в моменты нахождения ее строго в поле облучения ( см. фото 7 ).

Фото. 7 - Визуализационная, или ведомая изображением, лучевая терапия (IGRT)

Это позволяет существенно уменьшить объемы лучевого воздействия на нормальные ткани. Именно в результате IGRT становится возможным крупнофракционная лучевая терапия при ограниченных опухолях легких и печени (15-20 Гр 3-4 раза).

Стереотактическая (или «стереотаксическая») лучевая терапия – это высокопрецизионное, т.е. очень точное облучение очагов поражения. Данный метод используется в двух вариантах распределения дозы во времени. Стереотаксическая радиохирургия (целесообразность использования данного термина для дистанционной лучевой терапии продолжает дискутироваться) – это однократное подведение высоких доз ионизирующего излучения к небольшим патологическим образованиям, обычно до 3 см в наибольшем размере. Как правило, это относится к интракраниальным образованиям. В результате конформного распределения поглощенной в мишени дозы и резкого ее падения за пределами очага создаются уникальные дозные поля. При этом поглощение подводимой энергии происходит в зоне облучаемого образования и прилежащей непосредственно к ней ограниченного объема нормальной ткани. Стереотактическая радиотерапия подразумевает фракционирование дозы во времени. В этом случае могут облучаться очаги бóльшего размера, а также расположенные экстракраниально. Методики стереотаксического облучения в определенной степени составляют конкуренцию инвазивным вмешательствам и, в ряде случаев, являются единственным возможным вариантом лечения для данного пациента. Развитие этого направления свидетельствует о высоком научно-техническом и клиническом потенциале лечебного учреждения.

В настоящее время существует несколько модификаций аппарата, в том числе последняя из разработок – “Gamma-Knife”, позволяющая проводить облучение очагов, локализующихся не только интракраниально, но и в области шеи.
 

Рис. 8  – Схема целевой фокусировки на Гамма-Ноже Рис. 9 – Гамма Нож может лечить только опухоли головы и шеи. Обязательно жесткое фиксирование головы

В результате создаются конформные дозные распределения с одиночными или множественными изоцентрами, при этом также возможна лучевая терапия экстракраниальных поражений. Особенно перспективным для данных целей является использование облучения, модулированного по интенсивности. Одним из примеров современного ускорителя, специально созданного для стереотаксического облучения, является так называемый «КиберНож» (рис. 10, 11).
 

Рис.10. Рак поджелудочной железы. Планирование лечения на КиберНоже Рис. 11 – Кибер Нож (Кибер Клиника Спиженко)

Основным преимуществом контактной лучевой терапии является резкий градиент дозы по мере удаления от излучателя, что позволяет при адекватном облучении опухоли щадить нормальные ткани. Иногда ее называют «брахитерапия» – от греческого brachys – короткий, при этом подразумевается близкое нахождение источника излучения к объекту воздействия. В настоящее время применяются как закрытые, так и открытые радионуклиды.

Закрытые радиоактивные источники применяются в качестве временных и постоянных имплантатов. Типичным примером широко распространенного воздействия является лучевая терапия методом афтерлоудинга (от английского “afterloading” – последующая нагрузка). Применяются источники с высокой, средней, низкой и так называемой «пульсирующей» мощностью дозы. В основном это иридий-192, но в последние годы возродился интерес к кобальту-60.

Основным отличием источников является период полураспада, составляющий для кобальта 5,3 года в отличие от 74 дней у иридия, что диктует необходимость более частой замены последнего. При этом кобальтовые источники сертифицированы на 100 000 посылов. В большинстве центров предпочтение отдается внутриполостному, внутрипросветному и внутритканевому облучению с высокой мощностью дозы. Лечение занимает несколько минут и применяется как в самостоятельном плане, так и в сочетании с дистанционным облучением. Разработаны системы инверсного трехмерного планирования, симуляции и верификации планов этого вида терапии.

Постоянные имплантаты, в основном зерна йода-125, применяются в первую очередь для лечения ранних форм рака предстательной железы, как альтернатива простатэктомии. Стоимость этого варианта внутритканевого облучения выше, чем афтерлоудинга. Однако при использовании современных систем визуализации (рентгенологических или ультразвуковых) и точном расположении источника удается избежать реакций со стороны мочевого пузыря и прямой кишки за счет низких энергии и мощности дозы (рис. 12).
 

а) Брахиотерапия простаты - схема б) Брахитерапия простаты – рентген-визуализация

Рис.12. Брахитерапия  рака простаты:

Интраоперационное облучение


Этот вид лучевого воздействия, как и контактная лучевая терапия, позволяет, облучая опухоль или ее ложе, щадить окружающие здоровые ткани. Ввиду наличия операционной раны, создается возможность однократного воздействия на патологический очаг, минуя нормальные органы и ткани, которые неизбежно были бы включены в облучаемый объем при конвенциональной лучевой терапии. Из-за близости очага при интраоперационном облучении преимущество отдается быстрым электронам или низковольтному рентгеновскому излучению.

В настоящее время созданы компактные бетатроны , генерирующие электроны различных энергий, располагающиеся непосредственно в операционных.

В маммологии используется и устройство “MammoSite”, также предназначенное для интра- и послеоперационного облучения в случаях органосохраняющих вмешательств ( рис. 13 ). Оно представляет собой эндостат с возможностью дистанцирования источника от стенок послеоперационной полости для получения лучшего дозного распределения. Далее с помощью афтерлоудинга проводится фракционированная лучевая терапия. При этом устройство на протяжении всего курса перманентно фиксируется в зоне операции. Обычно подводится доза 34 Гр за 10 фракций в течение 5 дней.
 

Рис.13. Внутриполостное облучение с использованием “Mammosite” Фото 14. С помощью интраоперационной радиотерапии (TARGeted Intraoperative Therapy) лечение выполняется во время операции после удаления опухоли; и в ложе опухоли поврежденная ткань  подвергается облучению изнутри. Для этой цели используется система радиотерапии INTRABEAM

Адронная терапия

Адрон (от греческого hadros – сильный ) – класс элементарных частиц, участвующих в так называемом «сильном взаимодействии». Адроны делятся на две основные группы – мезоны и барионы. Именно из последних построена подавляющая часть наблюдаемого нами вещества – это нуклоны, представленные протонами и нейтронами. К барионам относятся также многочисленные гипероны – более тяжёлые и нестабильные частицы, получаемые на ускорителях. В основном интерес в плане использования их в терапевтических целях представляют заряженные частицы – протоны и ионы углерода, имеющие в конце пробега высокую плотность ионизации. Нейтроны, несмотря на свою высокую относительную биологическую эффективность, применяются редко из-за отсутствия существенных преимуществ пространственного дозного распределения, например, перед дистанционной гамма-терапией, и большой неопределенности в величине поглощенной дозы. Так как торможение нейтронов в основном происходит при их взаимодействии с протонами, то небольшие изменения количества воды и жировой ткани приводят к существенной погрешности при ее расчете.
 
Наилучших клинических результатов протонное облучение позволило достичь при хордомах основания черепа, саркомах , офтальмологических опухолях. Так, десятилетняя выживаемость больных пациентов с меланомой сетчатки достигает 98-99% при сохраненном зрении.

4. Подходы к химио-лучевому лечению

В настоящее время отмечается тенденция к активизации научных исследований и практическому использованию лучевой и комбинированной терапии. Это связано прежде всего с осознанием того факта, что чисто хирургическое вмешательство не позволяет добиться приемлемых результатов с учетом высокого числа онкологических больных, находящихся в III-IV стадиях заболевания. Так, например, в России по данным регистра НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова за 2005-2006 годы около половины пациентов, подвергшихся радикальному лечению, были только оперированы, а лучевая и химиолучевая терапия проведены менее чем 20% больным. Эти цифры нельзя признать удовлетворительными ввиду большого удельного веса местнораспространенных и генерализованных форм онкологической патологии. Вместе с тем, идет бурное развитие технологий лучевой терапии и оснащение клиник современной радиотерапевтической аппаратурой. В повседневную практику внедряются новые фармакологические агенты, позволяющие осуществлять как последовательное, так и одновременное химиолучевое воздействие. Отмечается существенный рост поставок аппаратуры и фармакологических средств не только в ведущие федеральные научные центры, но и в региональные лечебно-профилактические учреждения, что связано с приоритетными национальными программами и особым вниманием правительства к организации и совершенствованию онкологической помощи населению.

Обилие всевозможных схем и вариантов использования различных методов лечения, а также их сочетаний иногда создают определенные трудности при определении практическими врачами тактики ведения конкретного больного. И очень важно понимать, что, несмотря на обилие региональных, национальных, международных, в том числе и так называемых «золотых» стандартов лечения, одни и те же результаты в большинстве случаев могут быть достигнуты благодаря самым разнообразным комбинациям лечебных методик. Эта неясность отчасти провоцируется и фармацевтическими фирмами, проводящими многоцентровые кооперативные исследования с последующим мета-анализом в попытках выявить преимущества тех или иных схем основной или дополнительной терапии.

Важным представляется знание основ и принципов рациональных комбинаций различных методов лечения , в частности, лучевого и цитостатического. Грамотное их использование может привести к требуемым результатам, несмотря на различия в методиках. В то же время бездумное применение самых прогрессивных технологий сопровождается подчас фатальными последствиями.  При составлении плана комбинированного лечения онкологического больного перед взаимодействующими специалистами встает целый ряд вопросов, в частности оценивается операбельность пациента, необходимость и характер вводной терапии, объем и последовательность методов лечения, способ введения и комбинация фармакологических средств, целесообразность и длительность дальнейшего лучевого и химиотерапевтического воздействия. Врачи должны быть готовы дать аргументированные суждения по всем проблемам, возникающим в процессе определения стратегии и тактики лечебных мероприятий.

Биодоступность  - важная характеристика любого цитостатического воздействия, включая радиотерапию.Она может быть ограничена ввиду сниженной васкуляризации опухоли, наличия гематоэнцефалического барьера, постлучевого или послеоперационного фиброза тканей и т.д. В этом случае могут оказаться полезными нетрадиционные режимы фракционирования, сокращение сроков между операцией и консервативной терапией, использование одновременной химиолучевой терапии. Важным является также и время взаимодействия цитостатика с опухолевой тканью. Это подтверждается исследованиями, где лучшие результаты были получены при пролонгированном воздействии препаратов и/или регионарной химиоэмболизации по сравнению с болюсным (как внутривенным, так и интраартериальным) введением. Весьма значительной проблемой является нечувствительность опухоли к лечению , обусловленная изначальной, а также приобретенной резистентностью или наличием гипоксических клеток. Преодолеть эту ситуацию возможно комбинацией различных цитостатических агентов, одновременной или альтернирующей химиолучевой терапией, увеличением разовой очаговой дозы и использованием радиосенсибилизаторов. Ускоренная пролиферация опухоли, большое местное распространение и потенция к метастазированию диктуют необходимость ускоренного одновременного или последовательного химиолучевого воздействия с весьма желательным дневным дроблением поглощенной дозы. Также неблагоприятно влияет на результаты невозможность проведения активного лечения из-за выраженных токсических проявлений и/или наличия сопутствующих заболеваний, возрастных изменений. Ингибирование апоптоза в опухоли благодаря возможностям современной лабораторной диагностики можно предвидеть, сегодня оценивается экспрессия энзимов, протоонкогенов, факторов ангиогенеза и супрессии опухоли. В этих случаях показана таргетная терапия с назначением соответствующих препаратов – ингибиторов ангиогенеза, моноклональных антител – герцептина , мабтеры и т.д. Они могут применяться одновременно с химиолучевой терапией или в качестве поддерживающего лечения, обычно весьма длительного.

Весьма перспективным направлением является использование антител, соединенных с радионуклидами. В ходе проведения одновременной комбинированной терапии следует избегать назначения противоопухолевых антибиотиков, потенцирующих повреждение нормальных тканей, и препаратов с известным выраженным токсическим действием на органы, находящиеся в зоне лучевого воздействия. Это особенно важно при большом облучаемом объеме «критического» органа или ткани.

Развитие методик одновременной и последовательной химиолучевой терапии на современном этапе является весьма многообещающим, особенно при системных процессах, местнораспространенных и резистентных к лечению опухолях. Выбор оптимального индивидуального консервативного лечения для каждого больного требует мультидисциплинарного подхода. Рациональность выбранной тактики лечения зависит не только от ясного понимания всеми специалистами основных принципов комбинированной терапии, но и от представления о практических достижениях в области хирургических и биотехнологий. Весьма вероятно, что химиолучевое воздействие, в том числе пред- и послеоперационное, в будущем будет играть доминирующую роль в лечении онкологических больных.

 
По материалам:

  1. В.М.Виноградов. Перспективные методики лучевой терапии. П рактическая онкология, т. 8, № 4 – 2007.
  2. Лазарь Д. А., Розуменко В. Д. Современное состояние проблемы лучевой терапии при злокачественых опухолях головного мозга. Укр. медичний часопис, №2(34) III - IV 2003.
  3. И.Н.Бекман Курс лекций "Ядерная медицина/ лекция 7: Лучевая терапия. profbeckman.narod.ru.

Заболевания по теме:

Рак молочной железы. Рак груди: симптомы и лечение. Фото
171323
Рак молочной железы — злокачественное новообразование, развивающееся из клеток эпителия протоков и/или долек паренхимы железы. Эпидемиология Самые
Рак легкого: методы лечения, этиология, прогноз. Фото
111626
Рак лёгкого — собирательное понятие, включающее различные по происхождению, гистологической структуре, клиническому течению и результатам лечения
Меланома - метастазы меланомы - важные этапы в лечение меланомы и метастазов меланомы
73366
Меланома кожи - метастазы меланомы - тактика лечения и важные этапы лечения. Меланома кожи — чрезвычайно злокачественная опухоль, развивающаяся
Рак печени
20732
Печеночноклеточный рак – одна из самых распространенных злокачественных опухолей. В США и в Западной Европе печеночноклеточный рак встречается значительно
Пигментная ксеродерма
6506
Пигментная ксеродерма, или злокачественный эфилидоз, — наследственный фотодерматоз (тип наследования — аутосомно-рецессивный), развивающийся

Лечение

Киевский городской онкологический центр на Верховинной
512450
Основным подразделением Киевского городского онкологического центра является онкологическая больница на Верховинной. При ней функционирует поликлиника
Национальный институт рака в Киеве
464778
Национальный институт рака является главным онкологическим медицинским учреждением в Украине. Институт рака (иногда его еще называют "Онкоцентр на Ломоносова")
Киевский областной онкологический диспансер
114677
Диагностика и консультация: консультации врачей (онкохирург, онкоуролог, маммолог, онкогинеколог, онкогематолог, детский онкогематолог, радиолог, химиотерапевт,
Одесский областной онкологический диспансер
113542
Одесский областной клинический онкологический диспансер специализируется на диагностировании, лечении и реабилитации онкологических заболеваний. В онкологическом
Днепропетровский городской онкологический центр
107837
Услуги: гинекология, онкология и маммология, диагностика, УЗИ диагностика, урология, анализы, терапия, хирургия.

Отзывы

Зузя 16.05.2012
Прикольная статья :))))) спасибо..а есть презентация ???
Ответить
Ваш комментарий:

Ваше имя:

On-line консультация