| 
ВХОД

Доброкачественные опухоли яичников

11 Июня 2012
13250
1

Новообразования яичников – системное заболевание, возникающее на клеточном уровне и с участием разнообразных обменно-метаболических, эндокринных и иммунных нарушений. Причины происхождения  доброкачественных опухолей и кист яичников, а, следовательно, и вопросы ранней диагностики и профилактики наиболее распространенных новообразований яичников остаются не до конца изученными.

Частота:

По частоте из всех опухолей женских половых органов доброкачественные опухоли яичников занимают второе место (6-8%); от всех истинных опухолей яичников они составляют в 75-80%, из них 30-35% – это опухолевидные процессы. Среди кистозных образований яичников ретенционные кисты составляют 70,9%.
  
Факторы риска:

Среди  факторов риска доброкачественных новообразований особое  значение имеют:

  • Дисгормональные нарушения : раннее менархе, поздняя менопауза, нарушение менструальной функции; нарушение репродуктивной функции, бесплодие;
  • нерациональное питание : высококалорийная диета с большим содержанием насыщенных жирных кислот;
  • генетическая предрасположенность;
  • дисбиоз флоры влагалища, сопровождаемый хроническими воспалительными явлениями : хронический персистирующий воспалительный процесс гениталий, наличие двух и более возбудителей заболеваний, передающихся половым путем;
  • оперативные вмешательства в анамнезе: аппендэктомия и диагностическая лапароскопия, спаечный процесс в малом тазу; гормональный дисбаланс с формированием различных нарушений менструального цикла;
  • нерациональная контрацепция : отсутствие опыта использования гормональных контрацептивов,  артифициальные аборты в анамнезе.

Гормональные факторы

Одной из причин опухолей репродуктивной системы женщины является нарушение сложного механизма нейроэндокринных регуляций. Механизм возникновения опухоли можно представить следующим образом: первичное ослабление функции яичников и снижение овариальных эстрогенов приводит к компенсаторному повышению уровня гонадотропинов, в первую очередь ФСГ. Высокий уровень гонадотропинов может обладать стимулирующим эффектом на пролиферирующий эпителий. Возникает диффузная, а затем очаговая гиперплазия и пролиферация клеточных элементов, которая может закончиться образованием опухоли.  У больных с гормонопродуцирующими опухолями имеет место нарушение менструального цикла или преждевременная менопауза, т.е. нарушение секреции гонадотропинов. В результате возникают гормонально-активные гранулезоклеточные и текаклеточные опухоли, андробластомы, причем выраженность гормональных изменений напрямую зависит от длительности заболевания. Возрастное повышение концентрации гонадотропинов в крови сочетается с увеличением заболеваемости опухолевидными образованиями яичников, а длительное применение контрацептивных стероидов, снижающих секрецию гонадотропинов, сопровождается уменьшением частоты опухолей яичников в 2-3 раза. Свидетельством повышения концентрации эстрогенов в динамике менструального цикл служит высокая частота сочетания опухолей яичников с гиперпластическими процессами в эндометрии, молочных железах, матке: частота гиперплазии эндометрия составляет 25-89%, их сочетания с опухолями молочной железы – 20-50%, с миомой матки – 23-53%.

«Овуляторная гипотеза», подтверждает  влияние на риск развития опухолей яичников гормональных факторов. Согласно этой теории риск развития опухоли яичника находится в прямой зависимости от числа овуляторных циклов на протяжении все жизни женщины. Подтверждением этого является факт более частого возникновения опухолей в единственной оставшейся после односторонней аднексэктомии гонаде. Полагают, что эпителиальные опухоли возникают из инклюзионных кист покровного эпителия, возникших в местах частых овуляций. Однако роль стимуляторов овуляции в этой связи окончательно не доказана.

Бесплодие

Большое число исследований посвящено изучению гормонального гомеостаза при эндометриоидных кистах яичника. Разбалансированность эндокринной системы при эндометриозе проявляется нарушениями ритмов выработки гонадотропных гормонов и соотношений между гонадотропинами и половыми гормонами. Наблюдается отсутствие овуляторных пиков ФСГ и лГ при высоком базальном уровне в обе фазы менструального цикла с появлением дополнительных выбросов лГ и ФСГ, превышающих по величине овуляторный пик.  Кроме того, имеет место изменение соотношения между прогестероном и эстрадиолом с обратной динамикой прогестерон-эстрадиолового коэффициента. Возможно, что увеличение концентрации  лГ в фолликулиновую фазу цикла приводит к нарушению фолликулогенеза, вследствие чего отсутствует адекватная секреция стероидных гормонов в яичнике. Это, в свою очередь, может создать неблагоприятные условия для созревания яйцеклетки и тем самым явиться причиной бесплодия. Изменения метаболизма половых стероидов у больных с НГэ 2-4-й стадии играют существенную роль в нарушениях параметров эндотелиальной системы. Наиболее значительные отклонения от нормы отмечены у больных эндометриозом в уровнях кортизола, пролактина и тиреоидных гормонов, что может быть связано с реализацией стресс-реакции. После удаления яичников концентрация половых гормонов у больных эндометриозом существенно не снижается, что свидетельствует о внегонадном синтезе их и об усилении функциональной активности эндокринной системы, в частности надпочечников.

У больных с опухолевидными образованиями и доброкачественными опухолями яичников имеются нарушения взаимосвязей в системе «гипоталамус – гипофиз» и изменения деятельности яичников, наступающие по закону обратной связи, что создает благоприятный фон для дальнейшего развития заболевания.
 
Гистогенез доброкачественных опухолей яичника

Яичник по разнообразию возникающих в нём опухолей занимает одно из первых мест. Распространено деление возможных источников происхождения опухолей на три группы: нормальные компоненты, эмбриональные остатки, постнатальные разрастания и гетеротопии. Широко распространена теория развития эпителиальных опухолей яичника из покровного эпителия, который погружается в корковый слой, образуя сосочковые и железистые структуры.

Одной из вероятных причин возникновения опухолей из тканей, не свойственных для яичника, является теория  эмбриональных зачатков. Предполагают, что опухоли полового тяжа и герминогенные опухоли могут развиваться вследствие эмбриональных нарушений на фоне гипергонадотропинемии, что объясняет возрастные пики заболеваемости опухолями яичников в периоде полового созревания и при менопаузе. Подтверждением нарушения эмбриогенеза мочеполовой системы является редкая локализация эндометриоза с формированием кист большой железы преддверия влагалища.

В отношении параовариальных образований яичников гистогенез этих кист одними авторами рассматривался с позиции «теории дисэмбриогенеза», другими объяснялся высоким потенциалом целомического эпителия к дифференцировке. По мнению третьих, ведущая роль в патогенезе параовариальных кист отводится воспалительному процессу, лежащему в основе метаплазии мезотелия во время имплантации последнего («имплантационная теория»). В настоящее время реальным источником происхождения параовариальных кист считают рудиментарные остатки эмбриональных ходов и целомический эпителий.

Некоторые клиницисты полагают, что причиной появления ретенционных образований могут служить перенесенные в прошлом чревосечения по поводу различных гинекологических заболеваний (миомы матки, тубоовариальных образований воспалительного характера, внематочной беременности с сохранением яичника). Возникающие при этом анатомические соотношения, спаечный процесс вызывают нарушения трофики и микроциркуляции яичников, что приводит к возникновению кист.

Инфекции

Деструктивные изменения в опухолях и кистах яичников, апоплексия яичника являются результатом инфекционного поражения маточных труб, яичников. При этом очень высок удельный вес внутриклеточной специфической инфекции. Выявляемость хламидиоза среди женщин достигает 40%, 15% сексуально активных женщин инфицированы микоплазмами, а от 45 до 75% пациенток – уреаплазмами. Именно с этими микроорганизмами связана этиология ретенционных образований яичников, доказательством чего является появление специфических антител к указанным возбудителям. Воспалительный процесс приводит к усилению экспрессии в яичниках провоспалительных цитокинов. Повышенная концентрация Ил-1β, Ил-6 и Ил-8 приводит к подавлению интенсивности апоптоза и, соответственно, к отсутствию регрессии фолликула после овуляции.

В патогенезе опухолей яичников в настоящее время важную роль отводят «оксидативному стрессу», наиболее ранними маркерами которого являются карбонильные группы белков.  У пациенток с нормальным строением яичников уровень карбонильных групп белков в смыве из полости матки составлял 0-1,9, при доброкачественных опухолях яичников – 2,0-3,5, при злокачественных – 3,6-4,9 нмоль/мг белка.

Генетические факторы

В мировой науке прослеживается тенденция к идентификации  генетических и иммунологических детерминант различных заболеваний, в том числе и гинекологических. Обнаружено, что у больных раком яичников – в 40%, а при доброкачественных опухолях яичников – в 20% выявлены мутации в промоторной области антионкогена Pten. Отягощенная наследственность в большей степени проявляется при дополнительных неблагоприятных воздействиях внешней среды (высокий инфекционный индекс, частые стрессовые ситуации, сопутствующие соматические заболевания), что снижает устойчивость генома. По данным мировой литературы, наследственными формами рака яичника страдают 5-10% больных. Существует наследование по рецессивному типу конституциональных и эндокринно-метаболических особенностей, характерных для рака яичников. Семейный анамнез указывает  на ассоциацию рака яичников с карциномой эндометрия и молочной железы по материнской линии, а по отцовской линии наибольшую опасность представляет рак толстой кишки. У 11,4% пациенток с разрывом/перекрутом ножки кисты яичника были указания на наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований яичников.

Имунные механизмы

За последние 30-40 лет, благодаря исключительным успехам в области фундаментальной иммунологии, получено множество данных, свидетельствующих об участии иммунных механизмов в генезе опухолевого роста. Причина столь высокого интереса к данной проблеме заключается в следующем. Поскольку контроль тканевого гомеостаза у человека обеспечивается  иммунной системой, представляется весьма очевидным, что в основе патогенеза любых новообразований у человека лежит дисбаланс между образованием новых клеток в организме и своевременной элиминацией из организма  человека измененных клеток, в том числе и аутологичных. Следовательно, в основе любой доброкачественной опухоли или кисты яичника должны лежать иммунные нарушения. Прежде всего, иммунная система реагирует на появление опухолевой ткани и развивает нормальный иммунный ответ, формируя антибластомные иммунные факторы [36], к которым относятся: клеточные – Т-лимфоциты киллеры, еК и К-клетки, активированные макрофаги; гуморальные – специфические антитела, Il-1, Il-2, фактор некроза опухоли, интерфероны. Однако развивающаяся опухоль постоянно ускользает от иммунного надзора, чему способствуют факторы иммунорезистентности опухоли. Некоторые из них – это экспрессия на поверхности опухолевых клеток рецепторов к различным ростовым факторам, приобретение резистентности к апоптозу: потеря рецептора к фактору некроза опухоли, появление на мембране fasl, продукция опухолевыми клетками Il-6, Il-10, ФНО. Развитие кист яичников происходит на фоне потери fas-зависимого апоптоза при регрессии фолликула, о чем свидетельствует уменьшение экспрессии sfas в пунктатах кист по сравнению с фолликулярной жидкостью. Более того, на определенном этапе развития опухоли иммунная система хозяина начинает выделять пробастомные факторы, которые подавляют иммунитет и способствуют усилению роста опухоли.

Факторы роста и цитокины

В последние годы проводится большое количество исследований, посвященных изучению факторов роста и цитокинов. Под этим термином объединяются ростовые факторы, регулирующие пролиферацию, дифференцировку и функцию клеток крови, в том числе и клеток иммунной системы. Сравнительный анализ содержания Il-6 (провосполительный цитокин) в сыворотке крови больных доброкачественными и злокачественными опухолями яичников выявил достоверно высокий средний уровень Il-6 у больных злокачественными новообразованиями яичников по сравнению с концентрациями данного цитокина у больных доброкачественными новообразованиями яичников.

При изучении макроглобулинов в сыворотке крови, перитонеальной жидкости и содержимом новообразований у больных  с кистами, доброкачественными опухолями и раком яичников было выяснено, что при доброкачественных опухолях яичников происходит интенсивный расход макроглобулинов, направленный на связывание гидролаз, выделяющихся из погибающих клеток. В тканях злокачественных опухолей более выражены процессы накопления тканевых пулов всех классов макроглобулинов, которые, как можно полагать, происходят как из раковых клеток, так и за счет присоединения макроглобулинов гематогенного происхождения к рецепторам этих клеток, что способствует защите опухоли от атаки иммунокомпетентными клетками.

Генитальный эндометриоз

Среди всех разновидностей опухолевидных образований яичников самое большое количеств исследований посвящено происхождению  эндометриоза яичника. Генитальный эндометриоз – это типичный представитель мультифакториальных заболеваний. При эндометриозе яичника имеются практически все перечисленные причины возникновения доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников. Основными этиопатогенетическими теориями эндометриоза следует считать транслокацию эндометрия из полости матки через фаллопиевы трубы на брюшину, целомическую метаплазию, активацию эмбриональных остатков, гематогенное и лимфогенное метастазирование, генетическую предрасположенность, ятрогенную диссеминацию, развитие эндометриоза в связи с нарушениями гормональной регуляции в системе «гипоталамус-гипофиз-яичники-органы-мишени», нарушения в иммунной системе, влияние неблагоприятной экологии.

Иммунитет

Данные о роли иммунологических нарушений в развитии эндометриоза основываются на результатах исследования локального иммунитета или данных об иммунологических компонентах в циркулирующей крови.  У пациенток с эндометриоидными кистами яичников уровень провоспалительных цитокинов (Il-Iβ и ФНО-α) в перитонеальной жидкости в 1,5 раза выше, чем у пациенток с эндометриозом брюшины малого таза, а также установлена связь между стадиями эндометриоза и повышением уровней провоспалительных цитокинов Il-Iβ и ФНО-α, отражающих роль воспалительного компонента в патогенезе эндометриоза.  Установлена корреляция между уровнями Il-1 и tnf-α и степенью распространения спаечного процесса.  Особая роль в патогенезе эндометриоза принадлежит: васкулоэндотелиальному (Vegf) и трансформирующему (tgf-β) факторам роста. Интересные данные появились при изучении роли окислительного стресса в патогенезе наружного генитального эндометриоза.

Психологические особенности

Были установлены и личностные психологические особенности больных, предрасполагающие к развитию эндометриоза и характеризующиеся низким порогом устойчивости к эмоциональному стрессу. Об эндометриозе были также получены сведения как аутоиммунном заболевании. У пациенток с различными видами эпителиальных опухолей яичников cD4+, hla-DR+ клеток и Iga являются наиболее значимыми в плане прогрессирования иммунологических нарушений с ростом злокачественности опухоли. Изучение функционального состояния клеток при доброкачественных опухолях и опухолевидных образованиях яичника выявило дисфункцию иммунной системы, которая проявляется достоверными функциональными изменениями как на системном, так и на локальном уровне, в связи с чем актуально звучит вопрос о необходимости и целесообразности применения иммунотропных препаратов в комплексной терапии данных заболеваний.

Апоптоз

Женские половые клетки очень чувствительны к широкому спектру химических и радиационных агентов, многие исследователи занимаются изучением роли апоптоза при гибели ооцитов от внешних повреждающих влияний. Одним из современных путей прогнозирования течения опухолевого процесса и выработки лечебной тактики является изучение процессов апоптоза и пролиферации в ткани опухоли. В патогенезе развития, яичниковых новообразований важную роль играют нарушения равновесия между процессами пролиферации и апоптоза в эпителиальных клетках опухолевой ткани. Процессы апоптоза в доброкачественных эпителиальных опухолях яичников находятся на низком уровне или практически отсутствуют, в пограничных опухолях - достигают максимальной активности, а в злокачественных опухолях интенсивность апоптоза вновь снижается, из чего следует, что тактика ведения пациенток с доброкачественными эпителиальными опухолями яичников должна склоняться к более раннему оперативному лечению.

Апоптоз, или программированная гибель клетки, – один из важных физиологических процессов, необходимый для поддержания постоянного клеточного состава органов и тканей, удаления аутореактивных клеток и клеток, прошедших свой жизненный цикл. В то же время нарушение генетически запрограммированных процессов клеточной гибели может привести к неуправляемой со стороны гормональной системы организма клеточной пролиферации и развитию новообразований в яичниках. Больше всего подверженны апоптозу, связанному с атрезией зрелого фолликула, клетки гранулезы в яичниках. Апоптоз в клетках гранулезы может быть ингибирован различными факторами роста, прогестероном, эстрогенами и гонадотропинами.

Наоборот, проапоптотическим действием обладают различные цитокины, андрогены и ГнРГ. При изучении концентрации ядерного белка ki-67 в тканях серозных опухолей яичников, было выявлено увеличение его в злокачественных опухолях, во много раз превышающего уровень в нормальном покровном эпителии яичника. Одновременно уменьшалось соотношение факторов, регулирующих апоптоз, за счет более интенсивной экспрессии ингибитора апоптоза bclx. Только комбинация пролиферативной активности и апоптоза может свидетельствовать об агрессивности и о прибавлении массы опухоли. Недостаточная продукция оксида азота является причиной снижения апоптических реакций в процессе пролиферации эндометриоидных образований, так как оксид азота участвует в апоптозсупрессорных процессах. Низкая генерация оксида азота свидетельствует о повышенной трансформации l-аргинина в l-пролин, способствующего развитию фиброза в виде спаечного процессов брюшной полости, а также формированию плотной соединительнотканной капсулы у эндометриоидных кист яичников.

Таким образом, окончательно и полно объективно указать этиологию и патогенез новообразований яичников сегодня не представляется возможным. Несомненным является наличие множественных изменений как на клеточном и молекулярном уровне, так и в состоянии органов репродуктивной системы, органов-мишеней и других сопряженных систем, участвующих в осуществлении процесса репродукции.


Отзывы

ясмина 29.06.2013
мне 2 года назад сделали операцию - кесерево сечение - мне удалили матку с левыми придатками, а на правом яичнике мне сказали что у меня опухоль доброкачественная, как мне лечиться?
Ответить
Ваш комментарий:

Ваше имя:

On-line консультация